Spett.le   Cooperativa Sociale San Bernardo a r.l.
               Via C. Scazzeri, 128 - 72022 Latiano (BR)

Corso di specializzazione per assistenti specialistici per alunni sordi:
modulo di iscrizione

Il sottoscritto/a:___________________________________________________________________
nato/a  a:___________________________________ il:___________________________________
residente in:______________________________________________________________________
alla via/piazza:____________________________________________________________________
tel:__________________________________email:______________________________________
C.F./P.IVA:______________________________________________________________________

CHIEDE 
di essere ammesso/a al Corso di specializzazione per assistenti specialistici per alunni sordi organizzato dall’ATI Cooperativa Sociale San Bernardo a r.l. - Cooperativa Elfo di Firenze con il patrocinio della Provincia di Brindisi.

A tal fine, sotto la sua responsabilità,

DICHIARA 
-	di essere in possesso del titolo di studio ______________________________________________, 
conseguito in data___________________, presso______________________________________ con votazione ________________________, 
-	di avere un’esperienza professionale e formativa rilevabile dal curriculum allegato e documentabile su richiesta;
-	di essere a perfetta conoscenza e di accettare tutte le condizioni previste nel bando indetto per la partecipazione al Corso.

Allega i seguenti documenti:
-	Curriculum personale datato e sottoscritto, attestante le competenze ed esperienze professionali e formative e gli altri titoli che intende sottoporre alla valutazione.
-	Fotocopia di un documento di identità in corso di validità con firma autografa.

I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente a tale scopo.
Ai sensi del D.lgs. n. 196/2003, il/la sottoscritto/a autorizza la Cooperativa Sociale San Bernardo a r.l. al trattamento dei propri dati personali ai fini del procedimento connesso all’ammissione al Corso e per l’assolvimento degli obblighi previsti dalla legge e dai regolamenti in materia.

Luogo e data
____________________________________                                                   
                 									 Firma
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