(FAC-SIMILE DOMANDA DI PARTECIPAZIONE) - ALLEGATO A

			Spett.le 	Servizio Politiche Comunitarie della Provincia di Brindisi
						c/o  Provincia di Brindisi – Ufficio Protocollo
					Via Annibale De Leo, 3 - 72100 Brindisi

OGGETTO: selezione pubblica per l’affidamento di n° 1 incarico professionale e/o di collaborazione coordinata e continuativa nell’ambito dei progetto “Net Itel - Modello di cooperazione permanente italo – greca sulla ricerca  e l'innovazione”, Interreg III A Grecia - Italia.

Il/la sottoscritto/a ………………………………….., nato/a a ………………………., prov. …….., nazione ………………il ………………, residente in …………………………………………., prov. ….., C.A.P. …………., nazione ……………………………………………………..via/piazza …………………………………………………….……., n. civ. …………., recapito telefonico …….…………………….………, cellulare ………………………………………..………, e-mail ……………………………………………………….………………………………..., codice fiscale
……………………………………………………….. partita IVA………………………………….., 

CHIEDE

di partecipare alla selezione pubblica per l’affidamento di n° 1 incarico professionale e/o di collaborazione coordinata e continuativa nell’ambito del progetto “Net Itel - Modello di cooperazione permanente italo – greca sulla ricerca  e l'innovazione”.
A tal fine 

DICHIARA

	di aver conseguito il seguente titolo di studio …………..………….…………………………………………. presso  …………………………….……………………………. in data …………………… riportando la votazione di ……………. 	
	di possedere i requisiti di carattere generale (di cui all’articolo 3 dell’avviso pubblico);	
	di  possedere i seguenti titoli e requisiti professionali (di cui all’art. 4 dell’avviso pubblico): ………………………………………………………………..……………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………..………………….......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................	
	che le informazioni contenute nel curriculum vitae allegato corrispondono a verità; 	
	di avere un’ottima conoscenza della lingua inglese;	
	di avere una adeguata conoscenza della lingua italiana, scritta e parlata (per i cittadini di nazionalità straniera);	
	di essere consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione ed uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del DPR 445/00, dichiaro che quanto sopra corrisponde a verità.	
		
(Scrivere “sì” o “no” nei riquadri a margine di ogni dichiarazione)

……………….., lì ………………….
	…………………………………………
	(Firma leggibile e per esteso)
Si allega:
1.	Curriculum Vitae;
2.	Fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità;
3.	Dichiarazione sostitutiva di atto notorio di cui all’Allegato B.