DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 D.P.R. del 28/12/2000)

	Spett.le Società Santa Teresa
Servizio Controlli Impinati Termici
Via Consolazione, 3
72100 Brindisi

Oggetto: Dichiarazione di impianto disattivato

Il/La sottoscritto/a_____________________________________________________________________
nato/a a _______________________________________________________(Prov._________________)
in data______________________________ e residente a______________________________________
alla via________________________________________________________(tel____________________
è consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall’art. 76 del succitato D.P:R. 445/2000.

In qualità di:

o	Proprietario
nel caso l’occupante sia persona diversa indicarne i dati
Nome________________________________________________________________________
Cognome_____________________________________________________________________
data di nascita____________ ___luogo di nascita______________________________________
Cod. fis.______________________________________________________________________
o	Occupante
nel caso l’occupante sia persona diversa indicarne i dati
Nome________________________________________________________________________
Cognome_____________________________________________________________________
data di nascita____________ ___luogo di nascita_____________________________________
residente in via____________________________________________ n.___________________
Comune______________________________________________________(Prov.___________
       Cod. fis.______________________________________________________________________
o	Terzo Responsabile
Operatore della Ditta (Denominazione per esteso)_____________________________________
_____________________________________________________________________________
Con part. IVA_________________________________________________________________
Codice Camerale_______________________________________________________________
Di cui il legale rappresentante è ___________________________________________________
Nome________________________________________________________________________
Cognome_____________________________________________________________________
Data di nascita__________________________luogo di nascita__________________________
Residente in via_________________________________________________n.______________
Comune_____________________________________________________(Prov.____________)

DICHIARA
che l’impianto installato presso l’immobile sito nel Comune di____________________________________
Via________________________________________________________n.______piano______ Int______,
è stato disattivato in data_____________________________ conle seguenti modalità:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Allega alla presente
1.	copia del documento di riconoscimento;
2.	copia del libretto d’impianto/centrale di cui D.M. 17/03/2003 in cui risulta al punto 9 l’avvenuta disattivazione con le relative modalità;
3.	copia del rapporto tecnico di controllo (allegato G o F) correlato di ricevuta di versamento.

______________________ lì______________
Firma (leggibile)
________________________________________________

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
(ART. 47 d.p.r. 445 DEL 28/12/2000)

RICEVUTA PER CONSEGNA A MANO
Dichiarazione di Installazione Nuovo Impianto

Data______________________________

Timbro e firma dell’operatore ricevente____________________________________________________

NOTE INFORMATIVE SULLE PROCEDURE

•	Definizione: per impianto disattivato si intende un impianto privo delle sue parti essenziali e comunque in condizioni tali da non poter essere in alcun modo utilizzato o utilizzabile (cessazione contratto fornitura gas, disattivazione impianto termica dalla rete del gas e dalla rete elettrica e disattivazione del bruciatore)

•	Reperibilità del modello: i possessori di nuovi impianti termici sono tenuti ad inviare alla Società Santa teresa S.p.A. “dichiarazione di installazione di nuovo impianto secondo apposito modello reperibile presso:

1.	Uffici della Società Santa Teresa S.p.A., via Consolazione 3, Brindisi
2.	Visitando il sito internet www.provincia.brindisi.it o www.santateresaspa.it;

•	Controlli a campione: su tali dichiarazioni saranno eseguiti controlli a campione per il riscontro della veridicità della dichiarazione senza alcun onere;

•	Dichiarazioni mendaci: qualora all’esito del controllo venga riscontrata la non veridicità di quanto dichiarato sarà applicato il disposto dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000;

•	Inoltro dichiarazione: sono tutti invitati ad inviare la dichiarazione di disattivazione dell’impianto termico anche coloro che hanno disattivato l’impianto negli anni precedenti;

•	Oneri:  la presentazione della dichiarazione di disattivazione non necessita di versamenti a corredo

•	N.B: E’ NELL’INTERESSE DEL RESPONSABILE DELL’IMPIANTO DARE TEMPESTIVA CONOSCENZA DELLE PROPRIE POSIZIONI ALL’ENTE CONTROLLORE IL QUALE FORNIRA’ OGNI INFORMAZIONE RICHIESTA AL FINE DI GUIDARE L’UTENTE ATTRAVERSO UN CORRETTO ADEMPIMENTO PROCEDURALE

Brindisi lì,								    L’Amministratore Delegato
	Dott. Riccardo MONTINGELLI