DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 D.P.R. del 28/12/2000)

	Spett.le Società Santa Teresa
Servizio Controlli Impinati Termici
Via Consolazione, 3
72100 Brindisi

Oggetto: Dichiarazione di impianto riattivato

Il/La sottoscritto/a_____________________________________________________________________
nato/a a _______________________________________________________(Prov._________________)
in data______________________________ e residente a______________________________________
alla via________________________________________________________(tel____________________
è consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall’art. 76 del succitato D.P:R. 445/2000.

In qualità di:

o	Proprietario
nel caso l’occupante sia persona diversa indicarne i dati
Nome________________________________________________________________________
Cognome_____________________________________________________________________
data di nascita____________ ___luogo di nascita_____________________________________
Cod. fis.______________________________________________________________________
o	Occupante
nel caso l’occupante sia persona diversa indicarne i dati
Nome________________________________________________________________________
Cognome_____________________________________________________________________
data di nascita____________ ___luogo di nascita_____________________________________
residente in via____________________________________________ n.___________________
Comune______________________________________________________(Prov.___________
       Cod. fis.______________________________________________________________________
o	Terzo Responsabile
Operatore della Ditta (Denominazione per esteso)_____________________________________
_____________________________________________________________________________
Con part. IVA_________________________________________________________________
Codice Camerale_______________________________________________________________
Di cui il legale rappresentante è ___________________________________________________
Nome________________________________________________________________________
Cognome_____________________________________________________________________
Data di nascita__________________________luogo di nascita__________________________
Residente in via_________________________________________________n.______________
Comune_____________________________________________________(Prov.____________)

DICHIARA
che l’impianto installato presso l’immobile sito nel Comune di____________________________________
Via________________________________________________________n.______piano______ Int______,
è stato disattivato in data_____________________________ conle seguenti modalità:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Allega alla presente
1.	copia del documento di riconoscimento;
2.	copia del libretto d’impianto/centrale di cui D.M. 17/03/2003 in cui risulta al punto 9 l’avvenuta disattivazione con le relative modalità;
3.	copia del rapporto tecnico di controllo (allegato G o F) correlato di ricevuta di versamento.

______________________ lì______________
Firma (leggibile)
________________________________________________

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
(ART. 47 d.p.r. 445 DEL 28/12/2000)

RICEVUTA PER CONSEGNA A MANO
Dichiarazione di Installazione Nuovo Impianto

Data______________________________

Timbro e firma dell’operatore ricevente____________________________________________________

NOTE INFORMATIVE SULLE PROCEDURE

•	Definizione: per impianto disattivato si intende un impianto privo delle sue parti essenziali e comunque in condizioni tali da non poter essere in alcun modo utilizzato o utilizzabile (cessazione contratto fornitura gas, disattivazione impianto termica dalla rete del gas e dalla rete elettrica e disattivazione del bruciatore)

•	Reperibilità del modello: i possessori di nuovi impianti termici sono tenuti ad inviare alla Società Santa teresa S.p.A. “dichiarazione di installazione di nuovo impianto secondo apposito modello reperibile presso:

1.	Uffici della Società Santa Teresa S.p.A., via Consolazione 3, Brindisi
2.	Visitando il sito internet www.provincia.brindisi.it o www.santateresaspa.it;

•	Controlli a campione: su tali dichiarazioni saranno eseguiti controlli a campione per il riscontro della veridicità della dichiarazione senza alcun onere;

•	Dichiarazioni mendaci: qualora all’esito del controllo venga riscontrata la non veridicità di quanto dichiarato sarà applicato il disposto dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000;

•	Inoltro dichiarazione: sono tutti invitati ad inviare la dichiarazione di disattivazione dell’impianto termico anche coloro che hanno disattivato l’impianto negli anni precedenti;

•	Oneri:  la presentazione della dichiarazione di disattivazione non necessita di versamenti a corredo

•	N.B: E’ NELL’INTERESSE DEL RESPONSABILE DELL’IMPIANTO DARE TEMPESTIVA CONOSCENZA DELLE PROPRIE POSIZIONI ALL’ENTE CONTROLLORE IL QUALE FORNIRA’ OGNI INFORMAZIONE RICHIESTA AL FINE DI GUIDARE L’UTENTE ATTRAVERSO UN CORRETTO ADEMPIMENTO PROCEDURALE