DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 D.P.R. del 28/12/2000)

	Spett.le Società Santa Teresa
Servizio Controlli Impinati Termici
Via Consolazione, 3
72100 Brindisi

Oggetto: Dichiarazione di variazione di titolarità dell’impianto

Il/La sottoscritto/a_____________________________________________________________________
nato/a a _______________________________________________________(Prov._________________)
in data______________________________ e residente a______________________________________
alla via________________________________________________________(tel____________________
è consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall’art. 76 del succitato D.P:R. 445/2000.

In qualità di:

o	Proprietario
nel caso l’occupante sia persona diversa indicarne i dati
Nome________________________________________________________________________
Cognome_____________________________________________________________________
data di nascita____________ ___luogo di nascita_____________________________________
Cod. fis.______________________________________________________________________
o	Occupante
nel caso l’occupante sia persona diversa indicarne i dati
Nome________________________________________________________________________
Cognome_____________________________________________________________________
data di nascita____________ ___luogo di nascita_____________________________________
residente in via____________________________________________ n.___________________
Comune______________________________________________________(Prov.___________
       Cod. fis.______________________________________________________________________
o	Terzo Responsabile
Operatore della Ditta (Denominazione per esteso)_____________________________________
_____________________________________________________________________________
Con part. IVA_________________________________________________________________
Codice Camerale_______________________________________________________________
Di cui il legale rappresentante è ___________________________________________________
Nome________________________________________________________________________
Cognome_____________________________________________________________________
Data di nascita__________________________luogo di nascita__________________________
Residente in via_________________________________________________n.______________
Comune_____________________________________________________(Prov.____________)

DICHIARA
che a far data_______________________ il nuovo responsabile dell’impianto presso l’immobile sito nel Comune di_____________________________________________________________________________ 
Via________________________________________________________n.______piano______ Int______,
è:
o	Il Sottoscritto Dichiarante

o	Il/La Sig./Sig.ra:
Nome________________________________________________________
Cognome_____________________________________________________
Data di nascita_________________________________________________
Cod. Fisc._____________________________________________________

Allega alla presente
1.	copia del documento di riconoscimento;
2.	copia della scheda identificativa dell’impianto (scheda 1 bis), tratta dal libretto d’impianto di cui al comma 9, art 11 del D.P.R. 412/93 come modificato dal D.M. 17/03/2003;
3.	copia del rapporto tecnico di controllo (allegato G o F) correlato di ricevuta di versamento (se il cambio di titolarità è avvenuta dopo la fase di dichiarazione dell’impianto).

______________________ lì______________
Firma (leggibile)
________________________________________________

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
(ART. 47 d.p.r. 445 DEL 28/12/2000)

RICEVUTA PER CONSEGNA A MANO
Dichiarazione di Installazione Nuovo Impianto

Data______________________________

Timbro e firma dell’operatore ricevente____________________________________________________