PROVINCIA DI BRINDISI                                                            Santa Teresa S.p.A.
           Servizio  Ambiente                                                                          Società Multiservizi  della Provincia di Brindisi
                              	                                                                                   SETTORE IMPIANTI TERMICI

AUTODICHIARAZIONE
Il/La sottoscritto/a, acquisite le informazioni di cui all’art. 10 della legge 675/96, ai sensi dell’art. 11 della legge stessa conferisce il proprio consenso alla registrazione dei propri dati personali nell’archivio informatizzato della
Società Multiservizi Santa Teresa S.p.A.

AUTODICHIARAZIONE  dell’impianto ubicato nell’immobile sito in……………………..………………………………………………. 
alla Via ……………………………………….. n……………..Piano……………….. Interno………………………………………………….
occupante  (nome, cognome ) …………………………….…………………………………………...………………………………………….. 
proprietario (nome, cognome );…………………………………………………..……………………...………………………………...………

Dati identificativi occupante
Nome………………………… Cognome…………………………… Luogo di nascita ……………………………..…………..
Data di nascita…………………………… Codice fiscale………………………………………… Tel. ………………………… 

Dati identificativi proprietario
Nome………………………… Cognome…………………………… Luogo di nascita ……………………………..…………..
Data di nascita…………………………… Codice fiscale………………………………………… Tel. ………………………… 
INTESTATARIO DEL CONTRATTO DI FORNITURA DEL COMBUSTIBILE

Nominativo o ragione sociale…………………………………………………………………………………………………………………….
Indirizzo…………………………………………………………………n……..int……..Comune……………………………………………..
Fornitore del combustibile……………………………..…………numero  fornitura gas o cod. cliente…………………….…………………..

Il dichiarante in qualità di               proprietario               occupante            amministratore          terzo responsabile     

Dichiara sotto la propria responsabilità :
•	che ai sensi dell’art. 11 comma 20 del D..P..R. 26/ Agosto 1993 n. 412 come modificato dal D.P.R. 551/99, Dlgs 192/05 e.s.m.i. l’impianto  è stato verificato da una Ditta qualificata, e che i dati  trascritti sul libretto di impianto o di centrale, sono conformi alle prescrizioni del medesimo;
•	che ogni dato riportato nella presente scheda è veritiero.

Note per la compilazione della scheda tecnica di impianto:
Compilare in ogni sua parte,  una scheda tecnica per ogni impianto oggetto della dichiarazione. Si precisa che ai sensi dell’art. 1del D.P.R. 412/93 non sono considerati impianti, e pertanto non sono soggetti alle procedure di autodichiarazione gli apparecchi quale:
-	stufe; caminetti; radiatori individuali; scaldacqua unifamiliari…( sono escludibili, in quanto anch’essi non definibili come impianti termici, anche i climatizzatori estivi/invernali del tipo split singoli o multipli se non dotati di sistema di distribuzione canalizzato con bocchette o diffusori)
a)	indicare la potenza nominale del generatore di calore in Kw. Qualora questa sia espressa in Kcal/h, occorre dividere il valore per 860 (esempio : una caldaia di da 20.000 Kcal/ corrisponde a 20.000/860 = 23,25 Kw).
b)	Indicare la fonte energetica utilizzata (gas metano, gasolio, Gpl, legna, altro...)

Allegati:
-	Modello “G” o “F”
-	Ricevuta  di versamento di € 12,00
-	Scheda 1 bis del libretto di centrale o di impianto
-	Copia documento di riconoscimento valido

Data………………………..					Firma responsabile dell’impianto
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