Mod. A

Alla Provincia di Brindisi
Servizio Viabilità, Mobilità, Trasporti
Piazza S.Teresa n. 2
  72100          BRINDISI

Il sottoscritto ____________________________________________________________________
nato a _______________________ Prov. _______________________ il _____________________
e residente a ___________________ Prov._____________________________________________
in via/piazza ______________________________________________n°______ CAP __________
titolo di studio _______________________________ conseguito il ______________ voto ______
rilasciato da (Università/Scuola) _____________________________________________________

Da compilare solo in caso di studio, associazione professionale, società etc…….

nella sua qualità di (es.rappresentante legale/socio/mandatario, etc __________________________
denominazione o ragione sociale (es.studio/associazione/società etc. ________________________
con sede in __________________________ Prov. ______________________CAP ____________
via/piazza __________________________________________n° ___________________

Iscrizione all’Ordine/Collegio (se professionista singolo) _____________________________ della Prov. __________________________, n°iscrizione _________________ data ________________
Iscrizione alla Camera di Commercio (se società etc.) _______________________________ della 
Prov. __________________________, n°iscrizione _________________ data ________________
Codice fiscale ______________________________ partita IVA ___________________________
Tel. ________________________________________Fax ________________________________
Indirizzo di posta elettronica ________________________________________________________

CHIEDE

di essere inserito nell’elenco dei professionisti, ai sensi dell’art. 90 comma 1 lettera d), e), f), g) ed h) del D.Lgs. 163/06, - della Provincia di Brindisi- per l’affidamento di incarichi di progettazione ed altri servizi connessi, di importo stimato inferiore a 100.000,00 euro per il seguente CAPO e Sezione (si raccomanda di proporre più istanze per iscrizioni in Capi diversi):
		CAPO I
1.	CAPO I – Sezione I 		Opere civili
2.	CAPO I – Sezione II 		Impianti tecnologici
3.	CAPO I – Sezione III		Strutture
4.	CAPO I – Sezione IV		Immobili sottoposti a tutela ex D.Lgs 42/2004
5.	CAPO I – Sezione V		Collaudi in materia di edilizia
CAPO II
6.	CAPO II – Sezione I		Opere stradali e ponti
7.	CAPO II – Sezione II		Opere ferroviarie
8.	CAPO II - Sezione III	Collaudi in materia di viabilità
CAPO III
9.	CAPO III – Sezione I		Ingegneria naturalistica ed ambientale
10.	CAPO III – Sezione II	Sicurezza di cantiere 
11.	CAPO III – Sezione III	Operazioni topografiche e catastali
12.	CAPO III – Sezione IV	Geologia ed indagini geologiche
13.	CAPO III – Sezione V	Archeologia ed indagini archeologiche

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art.76 del D.P.R. n°445/00, per le ipotesi di falsità in atti e affermazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA

di non trovarsi in alcuna delle condizioni di esclusione previste dal D.P.R. n°554/99, art. 52 (come introdotto dall’art.1 del D.P.R. n° 412/2000), né in quelle previste dall’art.10 della legge 575/1965 e s.m.i. (normativa antimafia) e che non sussistono a proprio carico procedure in corso, dirette o indirette, per l’applicazione di una delle misure di prevenzione della criminalità di cui alla legge 1423/1965 e, nello specifico:
1.	di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione, di amministrazione controllata, di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione dello stato in cui ha la residenza, né è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni, né stati di sospensione dell’attività;
2.	che non è stata emessa sentenza, nei confronti del sottoscritto, di condanna passata in giudicato, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del c.p.c., per qualsiasi reato che incide sulla moralità professionale o per delitti finanziari;
3.	di non aver commesso gravi errori nell’esercizio della propria attività professionale;
4.	di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione italiana o dello stato membro della U.E. in cui è stabilito;
5.	di non essersi reso gravemente colpevole di false dichiarazioni nel fornire informazioni richieste da una Pubblica Amministrazione, in merito, in particolare, alle capacità tecniche, alle capacità economico-finanziarie, all’iscrizione in registri ufficiali;
(in caso di richiesta d’iscrizione per attività di collaudo)
6.	di essere iscritto all’Albo Regionale dei Collaudatori;
(in caso di richiesta d’iscrizione per attività archeologiche)
7.	di essere iscritto alla competente Soprintendenza Archeologica.

Il sottoscritto allega
   -scheda tecnica-curriculum professionale				
   -struttura organizzativa e organico.

Dichiara, altresì, che in qualsiasi momento produrrà, su richiesta dell’Amministrazione, ogni documentazione attestante la veridicità delle proprie asserzioni e quanto trasmesso in allegato.

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(luogo e data)							(firma)

Autorizzo, nei limiti consentiti dalle norme sulla tutela della privacy e per le finalità connesse all’affidamento di incarichi di progettazione ed altri servizi connessi, il trattamento dei dati personali.

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(luogo e data)							(firma)

N.B.:la dichiarazione deve essere sottoscritta da:
-	in caso di professionista singolo, dal professionista medesimo;
-	in caso di studio professionale associato, da tutti i professionisti associati;
-	in caso di società di professionisti dal legale rappresentante della società (socio, amministratore munito di rappresentanza, mandatario etc….)