marca
da bollo

€. 14,62

                                                                                                                                              

PROVINCIA DI BRINDISI
SERVIZIO TRIBUTI E CONCESSIONI
Via A. De Leo, 3	

72100  BRINDISI

			
Il Sig. ________________________________________________ nato a ______________________________
il  ______________ residente in _________________________ via __________________________________
n°_________  cap ____________ codice fiscale 	

Legale Rappresentante della __________________________________________________________________
con sede in ______________________________ via ____________________________________ n° _______
cap ____________  codice fiscale o partita iva   
Per le ditte, le società e gli enti, deve essere indicato il relativo codice fiscale o la partita iva.
	
C H I E D E

la concessione per occupazione di sottosuolo/soprassuolo per l’attraversamento sulla S.P. n° ___________  - ________________________________________________ Cat._____ al km.____+________ lato _________ per eseguire i seguenti lavori:
•	impianto idrico con/senza allaccio alla rete di erogazione dell’AQP;
•	impianto fogna con/senza allaccio alla rete di erogazione dell’AQP;
•	condotta cavi per impianto_________________________________________________________________;
•	_______________________________________________________________________________________

C H I E D E

la concessione per apertura/modifica di un vano di accesso sulla S.P. n°___________ - _____________________
________________________________________ Cat.______ al  Km._____________  e dichiara quanto segue:

1.	di essere proprietario/amministratore del fondo censito in catasto al foglio nr._____________________
	particella nr._____________________ del Comune di________________________________________
	intestato a __________________________________________________________________________;

2.	la destinazione del fondo è la seguente:
a) agricola;			b) industriale;
	c) commerciale		d) ___________________________;

3.	la larghezza del vano d’accesso sarà di metri  lineari __________;

4.	Oltre la banchina che è larga metri ______________ la strada non ha / ha la cunetta laterale della larghezza di metri _____________ pertanto si dovrà costruire un cavalcafosso  in calcestruzzo  a  spese  del  sottoscritto che ne curerà la manutenzione;

5.	il fondo dispone / non dispone di altro accesso;

6.	la distanza dal centro abitato di __________________________ è di Km ___________ e il fondo è situato sul lato destro/sinistro procedendo verso ___________________________________________;

7.	il vano di accesso sarà pavimentato ai sensi dell’art. 45 co. 8 D.P.R. 495/92 con il seguente materiale: 
asfalto/cemento/altro__________________;

8.	dichiara infine che il vano di accesso sarà delimitato da due paletti delineatori di accesso (ex art. 174 lett. f) fig. II-469 del D.P.R. 495/92) a sezione triangolare dell’altezza fuori terra di cm 105, dotati di dispositivi rifrangenti in sommità e zebrati in bianco e rosso con vernice rifrangente, e sarà sistemato  con un cancello da sostenersi con pilastrini in ferro/cls arretrati di mt. _______ dal confine stradale.

C H I E D E

l’autorizzazione ad eseguire la recinzione del fondo sito sulla S.P. n° ___________ - ______________________
____________________________ Cat.______ al  Km._____________ ed all’uopo dichiara:

1.	di essere proprietario/amministratore del fondo censito in catasto al foglio nr.______________________
	particella nr._____________________ del Comune di________________________________________
	intestato a __________________________________________________________________________;

2.	la recinzione a lavori ultimati sarà di metri lineari___________________________________;

3.	la recinzione sarà costruita:

a) in pietrame a secco dell’altezza fuori terra non eccedente cm 90, con/senza sovrastante mappetta in calcestruzzo dello spessore non superiore a cm 10 con sovrapposta recinzione metallica a maglie larghe da sostenersi con n. ____________ paletti;

b) in calcestruzzo/muratura dell’altezza fuori terra non eccedente cm 30, con sovrastante recinzione metallica a maglie larghe / in c.a. prefabbricato da sostenersi con n. ____________ paletti.

c) con rete metallica ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

D I C H I A R A

1)	la durata dell’occupazione sarà: permanente / temporanea (_______________);

2)	di accettare tutte le condizioni contenute nel Regolamento Tosap della Provincia e nelle leggi in vigore e a tutte le altre che la Provincia di volta in volta intendesse prescrivere per la tutela del pubblico transito e demanio stradale. 

____________________________ lì ________________          Firma ________________________________

Allegati:

1) Disegni in duplice copia, possibilmente su unica tavola, comprendenti:

a)	corografia in scala 1:10.000 o 1:5.000;

b)	stralcio planimetrico della zona in scala 1:2.000 compreso in un raggio di ml. 200 nel quale dovranno essere indicati la progressiva Km.ca stradale ed i numeri di mappa nonché le particelle degli immobili interessati dalla concessione;

c)	pianta in scala 1:500 del tratto di strada provinciale interessato con l’indicazione delle opere da eseguire e quelle esistenti;

d)	sezione trasversale in scala 1:100 delle opere da eseguire estesa a tutta la proprietà stradale e parte della proprietà privata in corrispondenza dell’attraversamento o dell’accesso;

2) Fotografie con tre angolazioni differenti;

3) Relazione tecnica redatta da un tecnico abilitato;

4) Titolo di proprietà;

5) Ricevuta di versamento di €. 50,00 sul c/c postale n. 12882726 intestato a Provincia di Brindisi - Servizio Tesoreria - 72100 Brindisi per spese di istruttoria e sopralluoghi (causale da trascrivere per legge negli appositi spazi).

N.B.:	Completare in ogni sua parte il presente modello di domanda.

ricevuta di versamento 

€. 50,00