FAC – SIMILE

“RICHIESTA PER RILASCIO
AUTORIZZAZIONE AI VEICOLI
E/O TRASPORTI ECCEZIONALI”

MARCA DA
BOLLO
€ 11.00

NOME E UBICAZIONE 
DELLLA DITTA
Spett.le PROVINCIA DI BRINDISI
Piazza S. Teresa
72100 – BRINDISI
UFFICIO TRASPORTI ECCEZIONALI

Oggetto: Richiesta di rilascio autorizzazione per veicoli e/o trasporti eccezionali. 

Il/La sottoscritto/a_________________, nato a____________________ Prov. Di______________, in data _______________residente a____________________Via/Piazza___________________n°______,quale legale rappresentante della Ditta_____________, con sede in_____________, Via_________________, tel.______________, P.IVA.____________________,

CHIEDE

Il rilascio all’ autorizzazione per trasporti eccezionali per :
•	n.00/vari (a seconda che si tratti di autorizzazione singola/multipla/periodica)transiti per il trasporto di (specificare il tipo di trasporto) ;
•	specificare il tipo di mezzo se si tratta di macchine agricole eccezionali, mezzi d’opera ;

con il seguente convoglio costituito da

TARGA …………………….
LUNGH. Mt..............	  LARGH. Mt.	............    ALT. Mt…………..	  PESOTn……………                
 N. RUOTE…………..	  N.ASSI………………….

TARGA …………………….
LUNGH. Mt..............	  LARGH. Mt.	............    ALT. Mt…………..	  PESOTn……………           
N RUOTE…………..	  N.ASSI………………….

Le dimensioni massimali del convoglio sono le seguenti:
LUNGH. Mt..............	  LARGH. Mt.	............    ALT. Mt…………..	  PESOTn……………

Sul seguente itinerario:………………………………………………………………………………..

In caso di indisponibilità del veicolo principale saranno utilizzati i seguenti veicoli di riserva:
TARGHE………………………………..

SI DICHIARA INOLTRE CHE:
•	È stato verificato che sull’intero percorso non esistono linee elettriche che determinano un franco inferiore a 40 cm. E/o opere d’arte che determinano un franco inferiore a 20 cm. Dall’infrarosso;
•	L’impresa è in regola con le vigenti norme in materia di autotrasporto di cui alla L. 298/1974 e successive modificazioni ed integrazioni;
•	E’ stato verificato che il trasporto rispetta le vigenti prescrizioni sulla percorribilità di tutto l’itinerario, con particolare riferimento all’inscrivibilità in curva.
•	Rimangono invariate tutte le caratteristiche tecniche relative alle targhe del convoglio e di riserva, le dimensioni massimali dello stesso, il periodo di validità, il  tipo di trasporto. 

SI ALLEGANO:
1.	Attestazione dei versamenti perse per indennizzo d’usura della strada;
2.	Copia dei certificati assicurativi dei veicoli;
3.	n.1 Marca da bollo € 11,00;
4.	busta intestata ed affrancata perla restituzione dei documenti.
5.	attestazione del versamento per oneri di istruttoria pratica su c/c n.12882726 intestato a Amm.ne Provinciale di Brindisi Div. Rag. Serv. -  Via De Leo, 3 – 72100 Brindisi 
Data _________________________                   
 FIRMA____________________________

FAC – SIMILE

“RICHIESTA PER RILASCIO
PROROGHE”

MARCA DA
BOLLO
€ 11.00

NOME E UBICAZIONE 
DELLLA DITTA

Spett.le PROVINCIA DI BRINDISI
Piazza S. Teresa
72100 – BRINDISI
UFFICIO TRASPORTI ECCEZIONALI

Oggetto: Richiesta di rilascio proroga all’ autorizzazione per veicoli e/o trasporti eccezionali rilasciata il __________ con prot.n.______________.D.P.R. 16 dicembre 1992, n.495 art.15 comma 3 del Regolamento

Il/La sottoscritto/a_________________, nato a____________________ Prov. di______________, in data _______________residente a____________________Via/Piazza___________________n°______,quale legale rappresentante della Ditta_____________, con sede in_____________, Via_________________, tel.______________, P.IVA.____________________,
CHIEDE
Il rilascio di proroga alla presente autorizzazione in quanto a causa (specificare il motivo)……………….siamo stati impossibilitati ad effettuare i trasporti per i quali siamo stati autorizzati.

Allegati:
1.	copia originale dell’autorizzazione per trasporti e veicoli eccezionali, compresi di allegati nulla osta.

2.	attestazione del versamento per oneri di istruttoria pratica su c/c n.12882726 intestato a Amm.ne Provinciale di Brindisi Div. Rag. Serv. -  Via De Leo, 3 – 72100 Brindisi 

Data _________________________                   
 FIRMA____________________________

FAC – SIMILE

“DOMANDA DI RINNOVO 
AUTORIZZAZIONE”

MARCA DA
BOLLO
€ 11.00

NOME E UBICAZIONE               
DELLLA DITTA
Spett.le PROVINCIA DI BRINDISI
Piazza S. Teresa
72100 – BRINDISI
UFFICIO TRASPORTI ECCEZIONALI

Oggetto: Richiesta di rinnovo di autorizzazione per veicoli e/o trasporti eccezionali. Art. 15 comma 2 del Regolamento del D.P.R. 16.12.1992, n.495.

Il/La sottoscritto/a_________________, nato a____________________ Prov. Di______________, in data _______________residente a____________________Via/Piazza___________________n°______,quale legale rappresentante della Ditta_____________, con sede in_____________, Via_________________, tel.______________, P.IVA.____________________,

CHIEDE

Il Rinnovo all’autorizzazione avente prot.n.0000 rilasciata in data 00/00/00 rilascio di autorizzazione per trasporti eccezionali per :
•	n.00/vari (a seconda che si tratti di autorizzazione singola/multipla/periodica)transiti per il trasporto di (specificare il tipo di trasporto) ;
•	specificare il tipo di mezzo se si tratta di macchine agricole eccezionali, mezzi d’opera ;
con il seguente convoglio costituito da
TARGA …………………….
LUNGH. Mt..............	  LARGH. Mt.	............    ALT. Mt…………..	  PESOTn……………                
 N. RUOTE…………..	  N.ASSI………………….

TARGA …………………….
LUNGH. Mt..............	  LARGH. Mt.	............    ALT. Mt…………..	  PESOTn……………           
N RUOTE…………..	  N.ASSI………………….

Le dimensioni massimali del convoglio sono le seguenti:
LUNGH. Mt..............	  LARGH. Mt.	............    ALT. Mt…………..	  PESOTn……………

Sul seguente itinerario:………………………………………………………………………………..

In caso di indisponibilità del veicolo principale saranno utilizzati i seguenti veicoli di riserva:
TARGHE………………………………..

SI DICHIARA INOLTRE CHE:
•	È stato verificato che sull’intero percorso non esistono linee elettriche che determinano un franco inferiore a 40 cm. E/o opere d’arte che determinano un franco inferiore a 20 cm. Dall’infrarosso;
•	L’impresa è in regola con le vigenti norme in materia di autotrasporto di cui alla L. 298/1974 e successive modificazioni ed integrazioni;
•	E’ stato verificato che il trasporto rispetta le vigenti prescrizioni sulla percorribilità di tutto l’itinerario, con particolare riferimento all’inscrivibilità in curva.
•	Rimangono invariate tutte le caratteristiche tecniche relative alle targhe del convoglio e di riserva, le dimensioni massimali dello stesso, il periodo di validità dell’autorizzazione, il  tipo di trasporto, l’itinerario interessato al trasporto. 
SI ALLEGANO:
6.	Copia originale dell’ autorizzazione da rinnovare;
7.	Attestazione dei versamenti perse per indennizzo d’usura della strada;
8.	Copia dei certificati assicurativi dei veicoli;
9.	n.1 Marca da bollo € 11,00;
10.	busta intestata ed affrancata perla restituzione dei documenti.
11.	attestazione del versamento per oneri di istruttoria pratica su c/c n12882726 intestato a Amm.ne Provinciale di Brindisi Div. Rag. Serv. -  Via De Leo, 3 – 72100 Brindisi 
                                                                                                                
FIRMA____________________                                         Data _________________________