(FAC-SIMILE DOMANDA DI PARTECIPAZIONE) - ALLEGATO A

			Spett.le 	Servizio Politiche Comunitarie della Provincia di Brindisi
						c/o  Provincia di Brindisi – Ufficio Protocollo
					Via Annibale De Leo, 3 - 72100 Brindisi

OGGETTO : selezione pubblica per l’affidamento di n° 1 incarico professionale e/o di collaborazione coordinata e continuativa nell’ambito dei progetti “GoW - Realizzazione di strumenti di governance della risorsa idrica e di tutela dell’ecosistema marino costiero” e “Watercycle”.

Il/la sottoscritto/a ………………………………….., nato/a a ………………………., prov. …….., nazione ………………………………...il ………………, residente in …………………………….., prov. ….., C.A.P. …………., nazione ……………………………………………………..via/piazza …………………………………………………….……., n. civ. …………., recapito telefonico …….…………………….………, cellulare ………………………………………..………, e-mail ……………………………………………………….………………………………..., codice fiscale
……………………………………………………….. partita IVA………………………………….., 

CHIEDE

di partecipare alla selezione pubblica per l’affidamento di n° 1 incarichi professionali e/o di collaborazione coordinata e continuativa nell’ambito del progetto “GoW - Realizzazione di strumenti di governance della risorsa idrica e di tutela dell’ecosistema marino costiero” e “Watercycle”. A tal fine 
DICHIARA
	di aver conseguito il seguente titolo di studio …………..………….…………………………. presso  …………………………….……………………………. in data …………………… riportando la votazione di ……………. 	
	di possedere i seguenti requisiti professionali richiesti per il profilo di partecipazione alla selezione (di cui all’articolo 4 dell’avviso pubblico) :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
	di  possedere i seguenti titoli, così come indicati all’articolo 8 dell’avviso pubblico : ………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................	
	che le informazioni contenute nel curriculum vitae allegato corrispondono a verità; 	
	di avere una adeguata conoscenza della lingua italiana, scritta e parlata (per i cittadini di nazionalità straniera);	
	di essere consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione ed uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del DPR 445/00, dichiaro che quanto sopra corrisponde a verità.	
		
(Scrivere “sì” o “no” nei riquadri a margine di ogni dichiarazione)
……………….., lì ………………….
	…………………………………………
	(Firma leggibile e per esteso)
Si allega:

1.	Curriculum Vitae;
2.	Fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità;
3.	Dichiarazione sostitutiva di atto notorio di cui all’Allegato B.