fac-simile domanda

istanza d’iscrizione nell’elenco delle ditte da invitare 
a gare d’appalto mediante licitazione privata semplificata 
e dichiarazione possesso requisiti di qualificazione

RACCOMANDATA A.R.

SPETT.LE
PROVINCIA DI BRINDISI
Servizio Tecnico
Via De Leo, n. 3
72100 BRINDISI

Oggetto:  Art. 23, c. 1-bis, legge 109/94, e art. 17 ter L.R. Regione Puglia 13/01, testo vigente. 
 Richiesta d’iscrizione nell’elenco delle ditte da invitare a gare d’appalto mediante licitazione privata semplificata e connessa dichiarazione possesso requisiti di qualificazione, per appalti d’importo superiore a 150.000,00 ed inferiore a 1.000.000,00 di euro, I.V.A. esclusa. Anno 2006. 

Il sottoscritto …………………...…………………………………………………………………………
nato il .………………………….. a ………………..…………………………………………………….
in qualità di ……………..………………………..………….……………………………………………
dell’impresa ……………..…………………………..……………….…………………………………...
con sede in …………….……………………… Via …..………..………………………………………..
tel. ………………………… - fax …………….…………………e-mail ……...………………………...
con codice fiscale n. ………………………………………..………………….………………………….
con partita IVA n.  ……………………...……………………..………………………..…………………
CHIEDE
di essere iscritto nell’elenco delle ditte da invitare a gare d’appalto mediante licitazione privata semplificata, per appalti d’importo superiore a 150.000,00 ed inferiore a 1.000.000,00 euro, I.V.A. esclusa, per  l’anno 2006, come:
impresa singola;
ovvero
capogruppo di una associazione temporanea o di un consorzio o di un Geie di tipo orizzontale/verticale/misto; 
ovvero
mandante di una associazione temporanea o di un consorzio o di un Geie di tipo orizzontale/verticale/misto
per le seguenti categorie di opere e relativa classifica (indicare tassativamente la/e categoria/e di opere  con relativa classifica ex art. 3 D.P.R. 34/2000, per le quali si richiede l’iscrizione):
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A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445,  consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:

a)	che l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di amministrazione controllata, di concordato preventivo o cessazione dell’attività e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una tali situazioni; 
b)	che nei propri confronti non è stata disposta la misura di prevenzione della sorveglianza di cui all’art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423;
c)	che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l’applicazione delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all’art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575;
d)	che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all’art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, irrogate nei confronti di un proprio convivente;
e)	che nei propri confronti non sono state pronunciate sentenze di condanna passata in giudicato, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale per reati che incidono sull’affidabilità morale e professionale;
f)	che nei propri confronti non sono state emesse sentenze, ancorché non definitive, relative a reati che precludano la partecipazione alle gare di appalto di lavori pubblici; 
g)	che nei propri confronti non sussistono misure cautelari interdittive, ovvero di divieto temporaneo a stipulare contratti con la pubblica amministrazione, ai sensi del D.Lgs. 231/2001;
h)	di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’art. 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; 
i)	di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertare e l’inesistenza, a carico dell’impresa, di violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contribuzione sociale secondo la legislazione italiana o del paese di provenienza;
j)	l’inesistenza di violazioni gravi, definitivamente accertate, attinenti l’osservanza delle norme poste a tutela della prevenzione e della sicurezza sui luoghi di lavoro ed ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro;   
k)	di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione di lavori pubblici in genere e/o affidati da codesta stazione appaltante;  
l)	l’inesistenza, a carico dell’impresa, di irregolarità, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui l’impresa è stabilita;
m)	l’inesistenza di false dichiarazioni circa il possesso dei requisiti richiesti per l’ammissione agli appalti e per il conseguimento dell’attestato di qualificazione;
(nel caso di concorrente stabilito in altri stati aderenti all’Unione Europea)
n)	di possedere i requisiti d’ordine generale e speciale previsti dal D.P.R. 34/2000 accertati, ai sensi dell’art. 3, c. 7, del predetto D.P.R. 34/2000, in base alla documentazione prodotta secondo le norme vigenti nei rispettivi paesi, nonché di possedere una cifra d’affari in lavori di cui all’art. 18, comma 2, lett. b), del suddetto D.P.R. 34/2000, conseguita nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando in oggetto, non inferiore a tre volte la percentuale dell’importo a base di gara di sua spettanza;
o)	che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di ……………………….. per la seguente attività …………………………..……….…………………
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 e che i dati dell’iscrizione sono i seguenti (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):
•	numero di iscrizione …….………………………………………………
•	data di iscrizione ………………………………………………………..
•	durata della ditta/data termine ……………………………..……………
•	forma giuridica ……………………………..……………………………
•	titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari attuali e cesati dalla carica nell’ultimo triennio, ovvero tutti i soggetti previsti dall’art. 75, comma 1, lett. b) e c) del D.P.R. 554/99  (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza):
     ………………………..……………………………………………………...…………………….
……………………………………………………………………………………….……………;
p)	di essere in possesso dell’attestazione SOA relativa alle categorie e classifiche sopra riportate, per le quali si richiede l’iscrizione; 
q)	di trovarsi in situazione di controllo ex art. 2359 c.c., o come controllante o come controllato, con le seguenti imprese (denominazione, ragione sociale e sede)
     ………………………………………………………………………………………………………….
oppure
q)	di non trovarsi in alcuna delle situazioni di controllo ex art. 2359 c.c., o come controllante o come controllato con alcuna impresa;
(nel caso di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) 
r)	di non essere assoggettato agli obblighi di assunzione obbligatorie di cui alla legge 68/99;
(nel caso di concorrente che occupa più di 35 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora abbia effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000)
s)	la persistenza ai fini dell’assolvimento degli obblighi di cui alla legge 68/99 della situazione certificata dalla originaria attestazione dell’ufficio competente;
t)	attesta l’inesistenza dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1-bis, c. 14, della legge 383/2001 e s.m.i.;
u)	attesta l’osservanza all’interno della propria azienda degli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa in materia;
v)	che i soggetti ai quali è stata inviata analoga istanza per l’iscrizione negli elenchi da invitare a procedure di licitazione privata semplificata sono i seguenti:
………………………………………………..……………………………………………………….
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w)	note aggiuntive facoltative del dichiarante: …………………………………………………………….
     ………………………………………………………………………………………………………….
x)	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattasi, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

                                       FIRMA

                                                                   _____________________________________

N.B.

La dichiarazione deve essere corredata da:
­	fotocopia documento d’identità del/i sottoscrittore/i, in corso di validità;
La dichiarazione deve essere sottoscritta dal titolare o legale rappresentante se impresa singola. Nel caso di concorrente costituito da imprese riunite o da riunirsi o da associarsi, la medesima dichiarazione deve essere prodotta e sottoscritta da ciascun concorrente che costituisce o che costituirà l’associazione o il consorzio o il GEIE. Le dichiarazioni possono essere sottoscritte anche da procuratori dei legali rappresentanti ed in tal caso va trasmessa la relativa procura.
Le dichiarazione di cui ai punti b), c), d), e) ed f) devono essere rese anche dai soggetti previsti dall’art. 75, comma 1, lett. b) e c) del D.P.R. 554/99 e successive modificazioni.
Tutti i soggetti dichiaranti devono allegare copia fotostatica del documento d’identità.