PROVINCIA DI BRINDISI
Sig. Dirigente
Servizio Sicurezza Sociale
Piazza S. Teresa
BRINDISI

                              

ASSISTENZA SPECIALISTICA PERSONALIZZATA DOMICILIARE
per CIECHI PLURIMINORATI

Il/La sottoscritto/a (cognome e nome) _________________________________ nato/a il _____________ a ______________, C.F.__________________, e residente in __________________ alla via/piazza__________________ n. ____ tel. ______________, in qualità di ___________________
           (padre/madre, esercente la potestà, tutore legale)

CHIEDE

il servizio di assistenza specialistica personalizzata domiciliare per ciechi pluriminorati, a favore di:

(cognome e nome) ________________________, nato/a il ___________ a__________________, C.F. ______________________, e residente in __________________ alla via/piazza_______________ n. _____

Si allega la seguente documentazione:
-	certificato medico attestante il visus di entrambi gli occhi e/o la minorazione uditiva, rilasciato da specialista della AUSL;
-	certificato della competente commissione 	ASL attestante la disabilità posseduta
-	fotocopia del codice fiscale del richiedente;
-	dichiarazione sostitutiva, ai sensi di legge, che attesti, la situazione di famiglia del diversamente abile, l’iscrizione scolastica e la scuola frequentata dal diversamente abile, l’attività lavorativa di entrambi i suoi genitori;
-	dichiarazione ISEE relativa all’anno 2005
-	fotocopia di valido documento d’identità del dichiarante

Brindisi, lì ___________

Firma

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