istanza di ammissione alla gara e connessa dichiarazione

SPETT.LE
PROVINCIA di BRINDISI
Segreteria Generale -
Via De Leo n. 3, 
72100 BRINDISI

OGGETTO: Gestione e manutenzione degli impianti tecnologici e presidi antincendio degli immobili provinciali. (CIG 0380129C5C )

Il sottoscritto …………..…………………………………………………………………………
nato il .……………………….. a …………..……………………………………...…………….
in qualità di ……………..………………………..………………………………………………
dell’impresa ……………..…………………………..…………………………………………...
con sede in …………….………………………… via ...………………………………………..
tel. ………………………………. fax n. ……………………………………………………….
codice fiscale n. ……………..……………………………..…………………………………….
partita IVA n.  …………………..……...……………………..…………………………………

CHIEDE

di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto come:
impresa singola;
ovvero
capogruppo di una associazione temporanea o di un consorzio o di un Geie di tipo orizzontale/verticale/misto, già costituito/da costituire con le seguenti imprese:
_________________________________ - mandataria - % quota di partecipazione: _________
__________________________________ - mandante - % quota di partecipazione: _________
__________________________________ - mandante - % quota di partecipazione: _________

ovvero
mandante di una associazione temporanea o di un consorzio o di un Geie di tipo orizzontale/verticale/misto,  già costituito/da costituire con le seguenti imprese:
_________________________________ - mandataria - % quota di partecipazione: _________
__________________________________ - mandante - % quota di partecipazione: _________
__________________________________ - mandante - % quota di partecipazione: _________

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445,  consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA

a)	di non trovarsi in nessuna delle condizioni di esclusione previste nell’articolo 38, comma 1, lettere a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m), m-bis), m-ter) ed m-quater) del D.Lgs. 163/06, come segue:
a.a) che l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che nei confronti della stressa non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
a.b) che nei propri confronti non è pendente, e non è stato disposto, alcun  procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (l’esclusione e il divieto operano se la pendenza del procedimento riguarda il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; il socio o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico, se si tratta di altro tipo di società); 
a.c) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale (l'esclusione e il divieto operano se la sentenza o il decreto sono stati emessi nei confronti: del titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; del socio o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di potere di rappresentanza o del direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società o consorzio. In ogni caso l'esclusione e il divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l'impresa non dimostri di aver adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata; resta salva in ogni caso l'applicazione dell'art. 178 del codice penale e dell'art. 445, comma 2, del codice di procedura penale);
a.d) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna,  passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 ((l'esclusione e il divieto operano se la sentenza o il decreto sono stati emessi nei confronti: del titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; del socio o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di potere di rappresentanza o del direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società o consorzio. In ogni caso l'esclusione e il divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l'impresa non dimostri di aver adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata; resta salva in ogni caso l'applicazione dell'art. 178 del codice penale e dell'art. 445, comma 2, del codice di procedura penale);
a.e) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;
a.f) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio dei Lavori Pubblici presso l’Autorità per la Vigilanza sui Contratti Pubblici;
a.g) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate da questa stazione appaltante; 
a.h) di non aver commesso errore grave nell’esercizio della propria attività professionale; 
a.i) di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o di quella dello Stato in cui sono stabiliti;
a.l) di non aver reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio dei Lavori Pubblici presso l’Autorità per la Vigilanza sui Contratti Pubblici;
a.m) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti;
a.n) di essere in regola con le prescrizioni di cui all’articolo 17 della legge 12 marzo 1999, n. 68; 
a.o) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231, o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdettivi di cui all’art. 36-bis, c. 1, del D.L. 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n,. 248;
a.p) dichiara la insussistenza di eventuali condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione; oppure (se ricorrono le condizioni) indica eventuali condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….;
a.q) (se ricorrono le condizioni) che nei propri confronti non è stata applicata la sospensione o la decadenza dell’attestazione SOA  per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico presso l’Osservatorio dei Lavori Pubblici dell’Autorità per la Vigilanza sui Contratti Pubblici;
a.r) che, nel caso di cui alla precedente lettera a.b) non ricorre la circostanza per cui anche in assenza nei propri confronti di un procedimento per l’applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa ivi previste, pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, risulti non aver denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689;
a.s)	di non trovarsi, rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale;
b)	che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all’art. 3 della legge 27.12.1956, n. 1423, irrogate nei confronti di un proprio convivente;
c)	dichiara che nei propri confronti non sono state emesse sentenze, ancorché non definitive, relative a reati che precludano la partecipazione alle gare di appalto di lavori pubblici;
(nel caso di concorrente stabilito in altri stati aderenti all’Unione Europea)
d)	di possedere i requisiti d’ordine generale prescritti dall’art. 38 del D.Lgs. 163/06 vigente nella Repubblica Italiana, come da relativa documentazione probatoria prodotta secondo le norme vigenti nei rispettivi paesi;
f)	di aver preso esatta cognizione della natura dell’appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione;
g)	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nello schema di contratto e nel capitolato d’appalto;   
h)	di avere effettuato uno studio approfondito del progetto, di ritenerlo adeguato e realizzabile per il prezzo corrispondente all’offerta presentata;
i)	di essere a conoscenza dei luoghi dove verrà espletato il servizio;
j)	di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione del servizio, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata;  
k)	di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle  condizioni contrattuali e degli oneri degli obblighi relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove deve essere eseguito il servizio; 
l)	di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione del servizio medesimo, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito; 
m)	di avere accertato l’esistenza e reperibilità sul mercato di materiali e della manodopera da impiegare per il servizio, in relazione ai tempi previsti per l’esecuzione;
n)	che intende avvalersi della facoltà di subappaltare le seguenti attività, per i quali indica la relativa quota da affidare in subappalto ………………..………………………………………… …………………………………………………………………….……………….;
o)	che non subappalterà attività di alcun tipo ad altre imprese partecipanti alla gara – in forma singola o associata – ed è consapevole che, in caso contrario, tali subappalti non saranno autorizzati;
(nel caso di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) 
p)	di non essere assoggettato agli obblighi di assunzione obbligatorie di cui alla legge 68/99;
(nel caso di concorrente che occupa più di 35 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora abbia effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000)
q)	la persistenza ai fini dell’assolvimento degli obblighi di cui alla legge 68/99 della situazione certificata dalla originaria attestazione dell’ufficio competente;
r)	attesta l’inesistenza dei piani individuali di emersione di cu all’art. 1-bis, c. 14, della legge 383/2001 e s.m.i.;
s)	attesta l’osservanza all’interno della propria azienda degli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa in materia;
t)	che il numero di fax al quale va inviata l’eventuale richiesta di cui all’articolo 48, comma 1, del D.Lgs. 163/06, e s.m.i., è il seguente: ……………….………..……;
(nel caso di consorzi di cui all’articolo 34, comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs. 163/06):
u)	di concorrere per i seguenti consorziati: (indicare denominazione e sede legale di ciascun consorziato) …………………………………………………………; si da espressamente atto che, relativamente a questi ultimi consorziati opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma, fermo restando che, in caso di aggiudicazione, i soggetti assegnatari dell’esecuzione del servizio non possono essere diversi da quelli indicati);
(nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituiti):
v)	che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a ………………………………………………………………….;
w)	assume l’impegno che, in caso di aggiudicazione, si uniformerà alla disciplina vigente in materia di contratti pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE;
x)	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattasi, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

	                                                                                                FIRMA

N.B.
La dichiarazione deve essere corredata a pena di esclusione, da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.
Le dichiarazioni di cui ai punti a.b), a.c), a.d) devono essere rese anche dai soggetti previsti dall’articolo 38, comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs. 163/06.
Tutti i soggetti dichiaranti devono allegare copia fotostatica del documento di identità.
(cancellare le voci della suddetta dichiarazione che non interessano)

Allegato n.B2
dichiarazione idoneità professionale

SPETT.LE
PROVINCIA di BRINDISI
Segreteria Generale
Via De Leo n. 3, 
72100 BRINDISI

OGGETTO: Gestione e manutenzione degli impianti tecnologici e presidi antincendio degli immobili provinciali. (CIG ______________)

Il sottoscritto …………..…………………………………………………………………………
nato il .……………………….. a …………..……………………………………...…………….
in qualità di ……………..………………………..………………………………………………
dell’impresa ……………..…………………………..…………………………………………...
con sede in …………….………………………… via ...………………………………………..
tel. ………………………………. fax n. ……………………………………………………….
codice fiscale n. ……………..……………………………..…………………………………….
partita IVA n.  …………………..……...……………………..…………………………………

ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445,  consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA

a)	che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio Industria, Artigianato ed Agricoltura di ……………………….. per la seguente attività Servizio di manutenzione delle attrezzature antincendio e degli impianti tecnologici e manutenzione degli stessi, che i dati dell’iscrizione sono i seguenti (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):
•	numero di iscrizione …….………………………………………………
•	data di iscrizione ………………………………………………………..
•	durata della ditta/data termine ……………………………..……………
•	forma giuridica ……………………………..……………………………
•	titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari attuali e cessati dalla carica nell’ultimo triennio (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza) ……..………………………………….;

b)	il possesso dell’abilitazione ai sensi dell’art.3 del D. M. n.37/08  per gli impianti di cui alle seguenti lettere dell’art.1 c.2 (indicare le lettere e  relative descrizioni con l’indicazione di eventuali esclusioni – vedere punto 15.2 del bando) …………………..…………………….
…………………………………………………………………………………………;
c)	di aver conseguito, negli ultimi tre esercizi finanziari, un fatturato globale dell’impresa, pari ad un importo complessivo non inferiore all’importo a base di gara e quindi ad € 180.000,00;
d)	di aver conseguito, negli ultimi tre esercizi finanziari, un fatturato relativo a servizi nel settore oggetto della gara (servizi di manutenzione e riparazione di impianti antincendio CPV 50413200-5) pari ad un importo complessivo non inferiore all’importo a base di gara e quindi ad € 180.000,00;

                                                                FIRMA

N.B.
La dichiarazione deve essere corredata a pena di esclusione, da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.
In caso di a.t.i. o consorzio, detta dichiarazione deve essere resa da tutti i soggetti componenti la medesima a.t.i o consorzio. 
Tutti i soggetti dichiaranti devono allegare copia fotostatica del documento di identità.

Allegato n.  B3

Dichiarazione Dimostrazione Capacità Tecnica E Professionale

SPETT.LE
PROVINCIA di BRINDISI
- Segreteria Generale -
Via De Leo n. 3, 
72100 BRINDISI

OGGETTO: Gestione e manutenzione degli impianti tecnologici e presidi antincendio degli immobili provinciali. (CIG ______________)

Il sottoscritto …………..…………………………………………………………………………
nato il .……………………….. a …………..……………………………………...…………….
in qualità di ……………..………………………..………………………………………………
dell’impresa ……………..…………………………..…………………………………………...
con sede in …………….………………………… via ...………………………………………..
tel. ………………………………. fax n. ……………………………………………………….
codice fiscale n. ……………..……………………………..…………………………………….
partita IVA n.  …………………..……...……………………..…………………………………

ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445,  consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA

a)	di aver effettuato i seguenti servizi negli ultimi tre anni, con l’indicazione degli importi, delle date e dei destinatari, pubblici o privati, come segue:
      _________________________________________________________________________
      _________________________________________________________________________
      _________________________________________________________________________
b)	che i tecnici e gli organi tecnici, facenti direttamente capo al concorrente e, in particolare, di quelli incaricati dei controlli di qualità, sono i seguenti:
      _________________________________________________________________________
      _________________________________________________________________________
      _________________________________________________________________________
c)	che le attrezzature tecniche in dotazione dell’impresa, le misure adottate per garantire la qualità, nonché gli strumenti di studio o di ricerca di cui dispone l’impresa concorrente sono le seguenti:
      _________________________________________________________________________
      _________________________________________________________________________
      _________________________________________________________________________
d)	che i titoli di studio e professionali dei prestatori di servizi o dei dirigenti dell’impresa concorrente e, in particolare, dei soggetti concretamente responsabili della prestazione del servizio sono i seguenti:
      _________________________________________________________________________
      _________________________________________________________________________
      _________________________________________________________________________
e)	che il numero medio annuo di dipendenti del concorrente e il numero di dirigenti impiegati negli ultimi tre anni sono i seguenti:
      _________________________________________________________________________
      _________________________________________________________________________
      _________________________________________________________________________
f)	che l’attrezzatura, il materiale e l’equipaggiamento tecnico di cui l’impresa concorrente dispone per l’esecuzione dell’appalto è la seguente:
      _________________________________________________________________________
      _________________________________________________________________________
      _________________________________________________________________________
g)	che l’impresa concorrente è in possesso della seguente certificazione di sistema di qualità posseduta, conforme alle norme europee della serie UNI EN ISO 9000, rilasciata da organismi accreditati, ai sensi delle norme europee della serie UNI CEI EN 45000 e della serie UNI CEI EN ISO/IEC 17000, come segue:
      _________________________________________________________________________
      _________________________________________________________________________
      _________________________________________________________________________

	                                                                                      FIRMA

N.B.
La dichiarazione deve essere corredata a pena di esclusione, da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.
In caso di a.t.i. o consorzio, detta dichiarazione deve essere resa da tutti i soggetti componenti la medesima a.t.i o consorzio. 
Tutti i soggetti dichiaranti devono allegare copia fotostatica del documento di identità.

Allegato n. B 4

dichiarazione d’iscrizione in elenchi ufficiali di fornitori o prestatori di servizi
(Facoltativa)

SPETT.LE
PROVINCIA di BRINDISI
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Via De Leo n. 3, 
72100 BRINDISI

OGGETTO: Gestione e manutenzione degli impianti tecnologici e presidi antincendio degli immobili provinciali. (CIG ______________)

Il sottoscritto …………..………………………………………………………………………
nato il .……………………….. a …………..……………………………………...…………….
in qualità di ……………..………………………..………………………………………………
dell’impresa ……………..…………………………..…………………………………………...
con sede in …………….………………………… via ...………………………………………..
tel. ………………………………. fax n. ……………………………………………………….
codice fiscale n. ……………..……………………………..…………………………………….
partita IVA n.  …………………..……...……………………..…………………………………

ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445,  consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA

Che l’impresa concorrente è iscritta nei seguenti elenchi ufficiali di prestatori di servizi o di fornitori per servizi attinenti l’appalto (servizi di manutenzione e riparazione di impianti antincendio) e che le referenze che hanno permesso tale iscrizione e la relativa classificazione è la seguente:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
 
                                                                                                FIRMA

N.B.
La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.
In caso di a.t.i. o consorzio, detta dichiarazione deve essere resa da tutti i soggetti componenti la medesima a.t.i o consorzio. 
Tutti i soggetti dichiaranti devono allegare copia fotostatica del documento di identità.

Allegato n. B 5

DICHIARAZIONE AI SENSI DEL PROTOCOLLO DI LEGALITA’ SOTTOSCRITTO TRA IL PREFETTO DI BRINDISI E Provincia di Brindisi il 18/01/2007

SPETT.LE
PROVINCIA di BRINDISI
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Via De Leo n. 3, 
72100 BRINDISI

OGGETTO: Gestione e manutenzione degli impianti tecnologici e presidi antincendio degli immobili provinciali. (CIG ______________)

Il/La sottoscritto/a…………………………………………………………………….., 
nato a …………………………………..il……………………………………………..
e residente in ………………………………..via……………………………………….
Iscritto/a al nr…………………. del registro delle Imprese tenuto presso la Camera di Commercio di…………………………….., beneficiaria di finanziamento/affidataria dei lavori o forniture nell’ambito………………………………………………………………….

DICHIARA
•	Di non trovarsi in situazioni di controllo o di collegamento (formale e/o sostanziale) con altri concorrenti e che non si è accordata e non si accorderà con altre partecipanti alla gara. 
SI IMPEGNA
•	a denunciare alla Magistratura o agli organi di polizia ed in ogni caso all'Amministrazione aggiudicatrice ogni illecita richiesta di danaro, prestazione o altra utilità ad essa formulata prima della gara o nel corso dell'esecuzione dei lavori, anche attraverso suoi agenti, rappresentanti o dipendenti e comunque ogni illecita interferenza nelle procedure di aggiudicazione o nella fase di esecuzione dei lavori.
•	a presentare, in caso di aggiudicazione, prima della stipula del contratto, un'apposita dichiarazione con l'indicazione delle imprese a cui saranno affidati subappalti e noli nonché dei titolari di contratti derivati e subcontratti, comunque denominati, nonché dei relativi metodi di affidamento, e dichiara che i beneficiari di tali affidamenti non sono in alcun modo collegati direttamente o indirettamente alle imprese partecipanti alla gara - in forma singola o associata - ed è consapevole che, in caso contrario, tali subappalti o subaffidamenti non saranno consentiti.
•	a denunciare immediatamente alle Forze di Polizia, secondo quanto previsto dall’art. 3 del Protocollo di Legalità sottoscritto presso l’Ufficio Territoriale del Governo di Brindisi il 18/01/2007, pena la sanzione prevista dall’ultimo comma del citato art. 3, dandone comunicazione alla stazione appaltante, ogni tentativo di estorsione, intimidazione o condizionamento di natura criminale in qualunque forma esso si manifesti nei confronti dell'imprenditore, degli eventuali componenti la compagine sodale o dei loro familiari (richiesta di tangenti; pressioni per indirizzare l'assunzione di personale o l'affidamento di lavorazioni, forniture, servizi o simili a determinate imprese; danneggiamenti; furti di beni personali o in cantiere, ecc.).
DICHIARA

•	Di essere consapevole che, qualora si renderà responsabile della inosservanza di una delle predette clausole, sarà considerata di non gradimento per l’Ente che pertanto procederà sia all’esclusione dalla gara sia alla rescissione del relativo contratto d’appalto.
•	Di essere stato informato che la mancata osservanza dell’obbligo di denunciare ogni interferenza o illecita situazione comporterà l’applicazione delle sanzioni di cui all’art. 3 u.c. del “Protocollo di Legalità”.

Lì…………………………….
                                  IN FEDE

                      						    ___________________________

N.B.
La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.
In caso di a.t.i. o consorzio, detta dichiarazione deve essere resa da tutti i soggetti componenti la medesima a.t.i o consorzio. 
Tutti i soggetti dichiaranti devono allegare copia fotostatica del documento di identità.

Allegato n. B 6

SPETT.LE
PROVINCIA di BRINDISI
- Segreteria Generale -
Via De Leo n. 3, 
72100 BRINDISI

OGGETTO: Gestione e manutenzione degli impianti tecnologici e presidi antincendio degli immobili provinciali. (CIG ______________)

Il sottoscritto …………..………………………………………………………………………
nato il .……………………….. a …………..……………………………………...…………….
in qualità di ……………..………………………..………………………………………………
dell’impresa ……………..…………………………..…………………………………………...
con sede in …………….………………………… via ...………………………………………..
tel. ………………………………. fax n. ……………………………………………………….
codice fiscale n. ……………..……………………………..…………………………………….
partita IVA n.  …………………..……...……………………..…………………………………
partecipante alla gara in qualità di 
•	impresa singola
•	A.T.I./G.E.I.E. già costituito con le seguenti imprese
	____________________________;
	____________________________;
	____________________________
•	A.T.I. / G.E.I.E. da costituirsi con le seguenti imprese
	____________________________;
	____________________________;
	____________________________
•	Consorziato del consorzio ___________________________

SI IMPEGNA
per l’esecuzione dei lavori che formano oggetto del presente appalto a mantenere in servizio, per tutta la durata del contratto ed in aggiunta alla propria organizzazione operativa, n.1 ex L.S.U. già impiegato nel Piano d’Impresa per la Gestione e manutenzione degli impianti tecnologici della Provincia di Brindisi e proveniente dalla Platea storica di L.S.U. della Provincia di Brindisi (contratto rep. N.3633 del 30/10/2003, registrato in Brindisi il 18/11/2003 al n.1900).
	                                                                                          FIRMA
	____________________________
	____________________________

N.B.
La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.
In caso di a.t.i. o consorzio, detta dichiarazione deve essere resa da tutti i soggetti componenti la medesima a.t.i o consorzio. 
Tutti i soggetti dichiaranti devono allegare copia fotostatica del documento di identità.