AL DIRIGENTE DEL SERVIZIO AMMINISTRAZIONE GENERALE E PERSONALE PROVINCIA BRINDISI 
Piazza S. Teresa n. 2
72100 BRINDISI

__l sottoscritt__ Cognome ________________________________ Nome ________________________

Presa visione del bando  pubblicato in data ____________________
CHIEDE
di partecipare alla selezione  pubblica,  per titoli e colloquio, per la copertura del posto di ____________ 
cat. _______ profilo ________________mediante l’istituto della mobilità.

A tal fine dichiara:

1)	di essere nato a ________________________ (____) il ____________ COD. FISC._________________________

2)	di essere residente nel Comune di ___________________________(__) alla via ________________________n.__  Tel: ______/ ______________ 

3)	di non avere procedimenti penali o disciplinari  in corso ( in caso di risposta affermativa, indicare quali) ____________________________________________________________________________________________  

4)	di essere in possesso del seguente titolo di studio :  ___________________________________________________ conseguito con il voto di _________/________ presso  ________________________________________________

5)	di prestare servizio, con contratto di lavoro  a tempo pieno ed  indeterminato presso _________________________ ___________________________dal _____________  cat. _______ posizione economica _______profilo _______________________  

6)	Di far valere, complessivamente, il seguente  servizio prestato : (indicare in dettaglio tutto il servizio prestato)
 
7)	Di avere la seguente condizione familiare: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8)	Allega i seguenti titoli valutabili:

9)	Di voler ricevere ogni comunicazione al seguente indirizzo: 
________________________________________________

Data_______________					Firma
							          _________________