OGGETTO: GESTIONE DEL SERVIZIO DI DISTRIBUZIONE AUTOMATICA DI BEVANDE CALDE E FREDDE E DI ALIMENTI VARI PRECONFEZIONATI 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA

Il sottoscritto ____________________________________________________________________
nato a ________________________ il  _______________________________________________
residente a ______________________________________________________________________
via ____________________________________________________________________________
nella sua qualità di ________________________________________________________________
della ditta _______________________________________________________________________
con sede in ________________________ via ___________________________________________
con codice fiscale – partita IVA ______________________________________________________

consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 
per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, 

DICHIARA

a) che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di __________________________ per la seguente attività: __________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ed attesta i seguenti dati (per ditte con sede in uno stato estero, indicare i 
dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza) 

• numero di iscrizione _____________________________________________________________
• data di iscrizione ________________________________________________________________
• durata della ditta / data termine _____________________________________________________
• forma giuridica _________________________________________________________________
• titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti del potere di 
rappresentanza, soci accomandatari: 
-sig.__________________________ qualifica __________________________________________
nato a _______________________________ il _________________________________________
residente a ______________________________________________________________________

-sig.__________________________ qualifica __________________________________________
nato a _______________________________ il _________________________________________
residente a ______________________________________________________________________

-sig.__________________________ qualifica __________________________________________
nato a _______________________________ il _________________________________________
residente a ______________________________________________________________________

b) che l’impresa non si trova in stato di fallimento, liquidazione, amministrazione controllata, concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente, che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni e che l’impresa stessa non versa in stato di sospensione dell’attività commerciale; 

c) che non sono state pronunciate nei propri confronti condanne, con sentenza passata in giudicato, per reati che incidano sulla moralità professionale o per delitti finanziari; 

d) che nell’esercizio dell’attività professionale non ha commesso un errore grave, accertato con qualsiasi mezzo di prova addotto dall’amministrazione aggiudicatrice; 

e) che l’impresa è in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori; 

f) che l’impresa è in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse; 

g) che non si è reso gravemente colpevole di false dichiarazioni nel fornire informazioni che possono essere richieste ai sensi della normativa vigente in materia di appalti di servizi; 

h) che alla gara non hanno presentato offerta altre imprese nei confronti delle quali sussistano forme di controllo ai sensi dell’art. 2359 del Cod. Civile; 

i) (barrare la casella di interesse) 

se impresa che occupa non più di 15 dipendenti o che occupa da 15 a 35 dipendenti e non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000 
•	di non essere assoggettato agli obblighi di assunzione obbligatorie di cui 	alla l. 68/99; 

se impresa che occupa più di 35 dipendenti oppure da 15 a 35 qualora abbia effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000 
•	di aver regolarmente adempiuto agli obblighi di assunzioni obbligatorie di 
	cui alla l. 68/99. 

data ___________________ 
							Firma ______________________________ 

TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (D. LGS. 196/2003) 
I dati personali raccolti con la presente istanza e quelli allegati alla stessa sono acquisiti ed utilizzati per i fini istituzionali previsti dalla legge, dallo Statuto e dai regolamenti, nel pieno rispetto del D. Lgs. n. 196/2003, nonché delle disposizioni regolanti l’attività del Servizio Appalti del Comune di Cremona. La raccolta dei dati è obbligatoria per la fase istruttoria dei procedimenti amministrativi correlati e per il corretto sviluppo dell’azione amministrativa, secondo quanto previsto dalla normativa vigente. In relazione allo sviluppo di alcune fasi connesse al procedimento amministrativo, il Comune potrà avvalersi o rapportarsi ad altri soggetti pubblici o privati, che dovranno comunque trattare i dati nel pieno rispetto della legge e per le sole finalità richieste in relazione al procedimento. Il titolare della banca-dati in cui confluiranno i dati raccolti è la Provincia di Brindisi con sede in p.zza Santa Teresa 2 – 72100 Brindisi. 

						Firma (per accettazione) _______________________________ 

Allegare fotocopia del documento di identità del sottoscrittore