ALLEGATO A2)

(FAC-SIMILE DOMANDA DI PARTECIPAZIONE)

al sig. PRESIDENTE 
PROVINCIA DI BRINDISI
ASSESSORATO ALLE POLITICHE SOCIALI
OSSERVATORIO SOCIALE
SEDE

OGGETTO: CENTRO RISORSE PER LA FAMIGLIA – 
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PER L’INSERIMENTO NELL’ELENCO DI ESPERTI 

Il/La sottoscritto/a …………………………….……………………………………………………….
nato/a a ………………………………………..…………………………………., prov…………….,
il…………………………………………, residente in ………….………………, prov. ………
CAP ……………………, via/piazza ………………………………………………, n. civ. ………,
recapito telefonico …………………………………..., cellulare …………………………,
e-mail ………………………………………………………………..., 
avendo visionato l’avviso pubblicato in data______________
accettando espressamente tutte le condizioni contenute nel citato avviso e negli atti allo stesso allegati, ivi incluso lo schema tipo di contratto,

CHIEDE

di essere ammesso/a alla selezione relativa al profilo professionale di esperto QUI DI SEGUITO CONTRASSEGNATO, nell’ambito del CENTRO RISORSE PER LA FAMIGLIA , per l’affidamento di eventuali incarichi di collaborazione:
•	ESPERTO JUNIOR IN MEDIAZIONE CIVILE E PENALE
•	A1)
•	A2)
•	ESPERO SENIOR IN MEDIAZIONE CIVILE E PENALE
•	B1)
•	B2)

A tal fine
DICHIARA

Consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione ed uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 DPR 445/00, quanto segue:
•	Di essere fisicamente idoneo/a all’espletamento dell’eventuale incarico di collaborazione di cui all’oggetto, nell’ambito dell’attività del CENTRO RISORSE PER LA FAMIGLIA della Provincia di Brindisi.
•	Di aver preso preventiva visione e di ben conoscere i contenuti del progetto “CENTRO RISORSE PER LA FAMIGLIA”, approvato con deliberazione G.P. n._______________; 
•	Di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di __________________ , ove risiede;
•	Di avere la cittadinanza italiana;
•	Di avere la cittadinanza_________________________________ (Stato estero appartenente alla U.E.)
•	Di essere nel pieno godimento dei diritti civili e politici;
•	Di non essere interdetto/a dall’esercizio della libera professione e dai pubblici uffici in base a sentenza passata in giudicato;
•	Di essere stato interdetto/a dall’esercizio della libera professione e dai pubblici uffici in base a sentenza di condanna passata in giudicato in data____________ e per i seguenti motivi ____________________________________________________________________
•	Di non avere riportato sentenze di condanna passate  in giudicato e di non avere in corso procedimenti penali per reati contro la pubblica amministrazione (titolo II c.p.),  per reati contro la fede pubblica (titolo settimo c.p.), contro la moralità pubblica ed il buon costume (titolo nono c.p.), contro la famiglia e la persona (titoli undicesimo e dodicesimo c.p.); di non avere, infine, liti pendenti o contenziosi di qualsivoglia natura con l’Amministrazione provinciale di Brindisi; 
•	Di aver riportato le sentenze di condanna meglio descritte nella dichiarazione di cui alla busta chiusa allegata alla presente.
•	Di avere in corso i procedimenti penali per i reati meglio descritti nella dichiarazione di cui alla busta chiusa allegata alla presente.
•	di aver conseguito la laurea specialistica in ………………………………………… presso l’Università degli studi di ……………………………….. in data ……………………………………………….. ;  
•	di aver maturato significativa esperienza, almeno 
•	triennale
•	quinquennale 
come meglio specificato nell’allegato curriculum, nei settori di attività richiesti dal punto 7 dell’avviso, 
•	di possedere familiarità con gli aspetti hardware e software degli strumenti informatici in dotazione al Settore (Programmi di produttività individuale quali Word, Excel, Access, Power Point);
•	di possedere buona conoscenza degli aspetti hardware e software, degli strumenti informatici in dotazione al Settore (Programmi di produttività individuale quali Word, Excel, Access, Power Point);
•	che le informazioni contenute nel curriculum vitae allegato alla presente domanda corrispondono a verità e di essere nelle condizioni di poter presentare ogni documentazione/certificazione utile ad attestare e dimostrare la veridicità diquanto dichiarato;
•	di essere disponibile ad accettare incarichi congiunti con altri esperti scelti dalla provincia di Brindisi o dagli altri Enti coinvolti nel medesimo progetto;
•	d’essere disponibile a lavorare in equipe, conformandosi alle direttive dell’Amministrazione provinciale, nonché di avere piena disponibilità a spostamenti in ambito provinciale e regionale ed al lavoro a tempo pieno presso il CENTRO RISORSE PER LA FAMIGLIA;
•	di conoscere e parlare perfettamente la lingua italiana.

…………………, lì …………………
(Firma leggibile e per esteso)

Si allega:
•	Curriculum vitae, siglato su ogni foglio e firmato per esteso e con firma leggibile sulla pagina finale;
•	Dichiarazione ai fini della privacy secondo lo schema tipo allegato sub lett. A 3)
•	Fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità;
•	Busta chiusa ( eventuale) con dichiarazione su eventuali sentenze e procedimenti penali in corso

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