Il Sottoscritto		Nato a 	
Data di nascita		Residente in 	
Indirizzo		
Telefono – Fax – e-mail		
Codice Fiscale		

in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa sottoindicata ovvero beneficiario per acquisizione di quote sociali

1. Denominazione e natura giuridica

2. Sede legale
Comune:		Provincia:		Cap.:		
Via e n. civico:		Telefono 		
Fax		e-mail		

C.C.I.A.A. di		Al n°:		
Partita IVA		Codice Fiscale		

3. Sede operativa (se diversa da quella legale)
Comune:		Provincia:		Cap.:		
Via e n. civico:		Telefono 		
Fax		e-mail		

C.C.I.A.A. di		Al n°:		
Partita IVA		Codice Fiscale		

consapevole della responsabilità penale in caso di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti e uso di atti falsi o contenenti dati non più corrispondenti al vero, ai sensi e per gli effetti del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445,

DICHIARA
che l’impresa ovvero il proponente ha beneficiato nei tre anni precedenti la data di concessione delle agevolazioni, i seguenti aiuti a titolo “de minimis” ai sensi del Regolamento (CE) n.1998/2006 del 15 dicembre 2006, a qualsiasi titolo:
	DISPOSIZIONE	DATA CONCESSIONE	IMPORTO FRUITO
	_____________	___________________	________________
	_____________	___________________	________________

Aggiungere ulteriori righe se necessarie

OVVERO

che l’impresa ovvero il proponente non ha beneficiato nei tre anni precedenti la data di concessione delle agevolazioni, di aiuti a titolo “de minimis” ai sensi del Regolamento (CE) n.1998/2006 del 15 dicembre 2006, a qualsiasi titolo. 

Data________________

Il Legale Rappresentante

__________________________

La firma apposta viene autenticata ai sensi dell’art. 38 Comma 2 e 3 del DPR 445 del 28/12/2000 allegando copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità.