Programma di Iniziativa Comunitaria
INTERREG III A ITALIA – ALBANIA
PROGETTO
AM.JO.WE.L.S.
Adriatico Meridionale & Jonio Wet Lands Sistem

DOMANDA DI AMMISSIONE AL BANDO DI SELEZIONE PER FAVORIRE E PROMUOVERE MICRO IMPRESE LOCALIZZATE NELLE ZONE UMIDE.

Alla Provincia di Lecce 
Servizio Sviluppo Locale e Politiche U.E.
Ufficio Archivio e Protocollo
via Umberto I n. 13
 73100 Lecce.

il/la sottoscritto/a:

cognome …………………………………………………… nome 	

nato/a a ………………………………………………………. il …/…/…… e residente a 	

prov. ………… via ……………………………………….. n……. cod. fisc. 	

titolo di studio………………………………………………………………………………………………………………………………..

In qualità di rappresentante dell’impresa (1)	

Dati di riferimento per eventuali contatti: 

cognome …………………………………………………… nome 	

Tel……………………………………………………….. Fax 	

E-mail ……………………………………………@………………………………………………..

rende tutte le dichiarazioni di questa domanda e dei suoi allegati ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 445/2000 e, consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti a verità, di cui all’art. 76 del medesimo decreto,

DICHIARA di appartenere ad uno dei seguenti target di beneficiari

 DONNE INOCCUPATE O DISOCCUPATE
 GIOVANI NON OCCUPATI CON ETA’ NON SUPERIORE AI 36 ANNI
 DISOCCUPATI E INOCCUPATI DI LUNGA DURATA CON ETA’ NON SUPERIORE AI 50 ANNI
 IMPRESE OPERANTI IN ATTIVITA’ VOLTE ALLA VALORIZZAZIONE DELLE AREE INTERESSATE

CHIEDE

di essere ammesso/a ai benefici finanziari previsti dal Programma di Iniziativa Comunitaria INTERREG III A ITALIA – ALBANIA PROGETTO AM.JO.WE.L.S., per la realizzazione della seguente attività:

………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………;

localizzata in…………………………………………………………………………………………………………………………………..; 
per un ammontare complessivo dell’investimento di Euro………………………………………………………….…

ALLEGA

pertanto la seguente documentazione che costituisce parte integrante e sostanziale della domanda stessa.

-	Modulo di partecipazione (all. 1)
-	Fotocopia del documento d’identità 
-	Atto costitutivo (per le società già costituite).
-	Autodichiarazione attestante il rispetto della regola del “de minimis” (All. 2).

(1)	Solo se si tratta di società anche costituende, descrivere la ragione sociale e la forma giuridica. 

Avvertenze
Ai sensi della L. 675 del 31.12.1996 "Tutela delle persone e altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali", i dati richiesti dal bando in oggetto, dal modulo di domanda e dagli allegati saranno utilizzati esclusivamente per gli scopi previsti dal bando stesso e saranno oggetto di trattamento svolto con o senza l’ausilio di sistemi informatici nel pieno rispetto della normativa sopra richiamata e degli obblighi di riservatezza ai quali è ispirata l’attività della Provincia di Lecce.
Ai sensi dell’art. 13 della Legge 675/96 e successive modifiche l’interessato potrà in qualunque momento e gratuitamente consultare, modificare o cancellare i suoi dati.	

…………………………………….. lì …/…/…

Firma

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