Allegato n.  3

Dichiarazione Dimostrazione Capacità Tecnica E Professionale

SPETT.LE
PROVINCIA di BRINDISI
- Segreteria Generale -
Via De Leo n. 3, 
72100 BRINDISI

OGGETTO: Accordo di Programma Quadro “Beni ed Attività Culturali” – III Atto Integrativo. Delibera CIPE 35/2005 – Progetto Unitario: “Musei della Provincia di Brindisi in Rete”.
Realizzazione portale web dei musei della provincia di Brindisi.

Il sottoscritto …………..…………………………………………………………………………
nato il .……………………….. a …………..……………………………………...…………….
in qualità di ……………..………………………..………………………………………………
dell’impresa ……………..…………………………..…………………………………………...
con sede in …………….………………………… via ...………………………………………..
tel. ………………………………. fax n. ……………………………………………………….
codice fiscale n. ……………..……………………………..…………………………………….
partita IVA n.  …………………..……...……………………..…………………………………

ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445,  consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA

a)	di aver effettuato i seguenti servizi negli ultimi tre anni, con l’indicazione degli importi, delle date e dei destinatari, pubblici o privati, come segue:
      _________________________________________________________________________
      _________________________________________________________________________
      _________________________________________________________________________
b)	che i tecnici e gli organi tecnici, facenti direttamente capo al concorrente e, in particolare, di quelli incaricati dei controlli di qualità, sono i seguenti:
      _________________________________________________________________________
      _________________________________________________________________________
      _________________________________________________________________________
c)	che le attrezzature tecniche in dotazione dell’impresa, le misure adottate per garantire la qualità, nonché gli strumenti di studio o di ricerca di cui dispone l’impresa concorrente sono le seguenti:
      _________________________________________________________________________
      _________________________________________________________________________
      _________________________________________________________________________
d)	che i titoli di studio e professionali dei prestatori di servizi o dei dirigenti dell’impresa concorrente e, in particolare, dei soggetti concretamente responsabili della prestazione del servizio sono i seguenti:
      _________________________________________________________________________
      _________________________________________________________________________
      _________________________________________________________________________
e)	che il numero medio annuo di dipendenti del concorrente e il numero di dirigenti impiegati negli ultimi tre anni sono i seguenti:
      _________________________________________________________________________
      _________________________________________________________________________
      _________________________________________________________________________
f)	che l’attrezzatura, il materiale e l’equipaggiamento tecnico di cui l’impresa concorrente dispone per l’esecuzione dell’appalto è la seguente:
      _________________________________________________________________________
      _________________________________________________________________________
      _________________________________________________________________________
g)	che l’impresa concorrente è in possesso della seguente certificazione di sistema di qualità posseduta, conforme alle norme europee della serie UNI EN ISO 9000, rilasciata da organismi accreditati, ai sensi delle norme europee della serie UNI CEI EN 45000 e della serie UNI CEI EN ISO/IEC 17000, come segue:
      _________________________________________________________________________
      _________________________________________________________________________
      _________________________________________________________________________

           FIRMA

N.B.
La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.
In caso di a.t.i. o consorzio, detta dichiarazione deve essere resa da tutti i soggetti componenti la medesima a.t.i o consorzio. 
Tutti i soggetti dichiaranti devono allegare copia fotostatica del documento di identità.