Allegato"C" alla determinazione Dirigenziale n.1447 del 16/09/09

istanza di ammissione alla gara e dichiarazione 
a corredo dell’offerta

SPETT.LE
PROVINCIA DI BRINDISI
VIA DE LEO, 3
72100 BRINDISI

Oggetto: PROCEDURA APERTA - Lavori di completamento della circonvallazio-ne del Comune di Cisternino tra le vie denominate per Fasano e per Locorotondo –1^ e 2^lotto.
Importo lavori a base d’asta € 639.699,22= oltre € 10.000,00= per oneri di sicurezza non soggetti a ribasso, per un importo complessivo di € 649.699,22=.

Istanza di ammissione alla gara e connessa dichiarazione.

Il sottoscritto …………..…………………………………………………………………
nato il .……………………….. a …………..……………………………………………
in qualità di ……..………………………..………………………………………………
dell’impresa ………………………………..…………………………………………...
con sede in …………….………………………..………………………………………..
con codice fiscale n. …………………………………………………………………….
con partita I.V.A. n. …………...……………………..…………………………………

CHIEDE
di partecipare al pubblico incanto indicato in oggetto come:
impresa singola;
ovvero
capogruppo di una associazione temporanea o di un consorzio di tipo orizzonta-le/verticale/misto; 
ovvero
mandante di una associazione temporanea o di un consorzio di tipo orizzonta-le/verticale/misto. 

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, con-sapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/00, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA

1)	di non trovarsi nelle condizioni previste dall’art.38 del D.Lgs.n.163/06 di seguito in-dicate:
a)	non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e di non aver in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
b)	di non avere procedimenti in corso per l’applicazione di una delle misure di preven-zione di cui all’art.3 della legge n°1423 del 27/12/65 o di una delle cause ostative pre-viste dall’art.20 della L.n.575/65;
c)	l’inesistenza a carico degli amministratori muniti di carica e dei direttori Tecnici di sentenze di condanne passate in giudicato o di decreti penali di condanna irrevocabili o di sentenze patteggiate ai sensi dell’art.444 del C.P.P. per reati gravi in danno allo stato o della comunità che incidono sulla moralità professionale dei precitati soggetti;
d)	che non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art.17 della legge 55/90;
e)	che non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio dei Lavori Pubblici;
f)	che non ha commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione di lavori affidati da codesta stazione appaltante e che non ha commesso un grave errore nell’esercizio dell’attività professionale;
g)	che non ha commesso violazioni, definitivamente accertati, rispetto agli obblighi re-lativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui risiede;
h)	che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara;
2)	indica i nominativi, le date di nascita e la residenza dei titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza e soci accomandatari:
Nome…………………………………… Cognome……………………………………..
nato il ……………………………………. a ……………………………………………
residente in ………………………………………………………………………………
qualifica ………………………………………………………………………………….
Nome…………………………………… Cognome……………………………..……..
nato il ……………………………………. a ……………………………………………
residente in ………………………………………………………………………………
qualifica ………………………………………………………………………………….
Nome…………………………………… Cognome……………………………..……..
nato il ……………………………………. a ……………………………………………
residente in ………………………………………………………………………………
qualifica …………………………………………………………………………………
3) indica i soggetti con poteri di rappresentanza e i direttori tecnici cessati dalle ri-spettive cariche elettive nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando:
Nome…………………………………… Cognome……………………………..……..
nato il ……………………………………. a ……………………………………………
residente in ………………………………………………………………………………
qualifica …………………………………………………………………………………
Nome…………………………………… Cognome……………………………………..
nato il ……………………………………. a ……………………………………………
residente in ………………………………………………………………………………
qualifica …………………………………………………………………………………
4) (nel caso di società) dichiara che i titolari delle quote societarie e le rispettive quote di partecipazione sono i seguenti:
Nome…………………………………… Cognome……………………………………..
nato il ……………………………………. a ……………………………………………
residente in ………………………………………………………………………………
quota di possesso capitale ………………………………………………………………
Nome…………………………………… Cognome……………………………………..
nato il ……………………………………. a ……………………………………………
residente in ………………………………………………………………………………
quota di possesso capitale ……………………………………………………………….
5) che relativamente alla sussistenza di forme di controllo attivo o passivo ai sensi dell’art.2359 del C.C.
___l‘impresa non si trova in stato di impresa controllante o controllata;
___elenca le imprese rispetto alle quali si trova, ai sensi dell’art.2359 del C.C., in situa-zione di controllo diretto o come controllante e controllato …………………………….
……………………………………………………………………………………………
6) l’inesistenza di rapporti di coincidenza di soggetti titolari di organi tecnico-am-ministrativi rispetto ad altre imprese partecipanti alla gara;
7) di aver preso esatta visione integrale di ogni clausola contenuta nel bando di gara, nel disciplinare di gara; nel Capitolato Speciale d’Appalto, nel piano di sicurezza e della natura dell’appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione;
8) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni con-tenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nel Capitolato Speciale d’Appalto, nel piano di sicurezza;
9) di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri, compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, tra-sporto e smaltimento di rifiuti e/o residui di lavorazione, nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza ed assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori;
10) di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali che possono influire sia sulla esecuzione dei lavori, sia sulla determinazione del-la propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata;
11) di aver esaminato tutti gli elaborati di progetto esecutivo, che ritiene, previo appro-fondito esame da un punto di vista tecnico-finanziario, incondizionatamente eseguibile ed afferma esplicitamente sin d’ora che nessuna riserva ha da formulare al riguardo;
12) di essersi recato sul posto dove debbono eseguirsi i lavori;
13)che non ha commesso gravi infrazioni, definitivamente accertate, alle norme in ma-teria di contributi previdenziali ed assistenziali;
14) che non gli è stata applicata alcuna sanzione interdittiva, di cui all’art.9, comma 2, lett.c), del D.Lgs.n.231/01 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con le P.A.;
15) certifica il rispetto all’interno della propria azienda, degli obblighi di sicurezza pre-visti dalle vigenti normative, attestando inoltre la regolarità delle posizioni contributive dei propri dipendenti;
16) certifica di mantenere le seguenti posizioni previdenziali e assicurative:
-INPS sede di __________________ matricola n. ________________________
-INAIL sede di _________________ matricola n. _________________________
-Cassa Edile di __________________ matricola n. ________________________
e di essere in regola con i relativi versamenti;
17) di aver tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione dei lavori, rinun-ciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito;
18) di aver accertato l’esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d’opera da impiegare nei lavori, in relazione ai tempi previsti per l’esecuzione degli stessi;
19) relativamente all’applicazione della legge 12/03/99 n.68:
___di non essere soggetto agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99 (se occupa non più di 15 dipendenti e da 15 fino a 35 nel caso non abbia effettuato nuo-ve assunzioni dopo il 18/01/00);
___in quanto soggetta, di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili;
20) relativamente ai piani di emersione di cui alla legge n.383/01:
___di non essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla L.383/01;
___di essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla L.383/01 ma che il pe-riodo di emersione si è concluso;
21) di non essersi accordato con altri partecipanti alla gara per limitare in alcun modo la concorrenza;
22) certifica riguardo annotazioni nel Casellario Informatico dell’Autorità sui Lavori Pubblici pregiudizievoli alla partecipazione alle gare, ai sensi della determinazione n.1 del 02/03/05 della stessa Autorità:
___l’inesistenza a proprio carico o a carico di altri organi dell’impresa;
___l’esistenza della seguente annotazione ……………………………………………….
 ………………………………………………….;
23) di assumere la seguente posizione in merito all’ipotesi di subappalto:
___ di subappaltare i seguenti lavori e/o parti di opere ………………………………….
……………..……………………………………………………………………………..;
___ di non volere subappaltare;
24) di assumere la seguente posizione in merito all’ipotesi dell’“avvalimento”:
___ di voler avvalersi dell’avvalimento;
___ di non voler avvalersi dell’avvalimento
25) indica il numero di fax al quale vanno inviate le comunicazioni tra la stazione ap-paltante e l’impresa per l’eventuale richiesta di documentazione, etc. ………………….;
26) relativamente alla partecipazione quale Consorzio o Associazione:
___ in quanto Consorzio di cui all’art.34 comma 1, lett.b) e c), del D.L.gs.163/06 indi-vidua la seguente impresa consorziata esecutrice dei lavori …………………………….
……………………………………………………………………………………………;
___ in quanto Associazione o Consorzio non ancora costituito, indica il concorrente al quale sarà conferito, in caso di aggiudicazione, mandato speciale di rappresentanza o funzioni di capogruppo …………………………………………………………………. si impegna in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici relativa alle associazioni temporanee e consorzi;
27) di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.L.gs.n°196/03, che i dati personali raccolti saranno trattati, con liceità e correttezza, anche con strumenti informatici, esclu-sivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene re-sa.

                                  FIRMA
                                                            _____________________________________

N.B.: allegare fotocopia non autenticata di un documento di identità in corso di validità di ciascuno dei soggetti dichiaranti.
La dichiarazione di cui al punto c deve essere resa anche dai soggetti previsti dall’art.38, comma 1 lett.b) e c) del D.Lgs.163/2006.

MOD. 001
DICHIARAZIONE 
AI SENSI DEL PROTOCOLLO DI LEGALITÀ SOTTOSCRITTO TRA 
IL PREFETTO E IL PRESIDENTE DELLA PROVINCIA DI BRINDISI

Il/la sottoscritto/a …………………………………... , nato a …………………………   e residente a ........…..................... in via  ……………………………………………. in qualità di ……………………..………. dell’impresa ………….……………………… Iscritto/a al nr…………………..… del Registro delle Imprese tenuto presso la Camera di Commercio di ………………………, beneficiaria di finanziamento/affidataria di lavori o forniture nell'ambito ……………………………………………………………..
DICHIARA
“che la stessa impresa  non si trova in situazioni di controllo o di collegamento (formale e/o sostanziale) con altri concorrenti e che non si è accordata e non si accorderà con altre partecipanti alla gara".
SI IMPEGNA
1.	a denunciare alla Magistratura o agli organi di Polizia ed in ogni caso all'Ammi-nistrazione aggiudicatrice ogni illecita richiesta di danaro, prestazione o altra utilità, ad essa formulata prima della gara o nel corso dell'esecuzione dei lavori, anche attraverso suoi agenti, rappresentanti o dipendenti, e comunque ogni illecita interferenza nelle pro-cedure di aggiudicazione o nella fase di esecuzione dei lavori".
2.	a presentare, in caso di aggiudicazione, prima della stipula del contratto, un apposito documento con il quale elencherà le imprese a cui saranno affidati subappalti e noli, nonché dei titolari di contratti derivati e subcontratti, comunque denominati, ed i relativi metodi di affidamento, e contestualmente dichiarerà che i beneficiari di tali affidamenti non sono in alcun modo collegati direttamente o indirettamente alle imprese partecipanti alla gara – in forma singola o associata – ed è consapevole che, in caso contrario, tali subappalti o subaffidamenti non saranno consentiti”.
3.	a denunciare immediatamente alle forze di Polizia, dandone comunicazione alla sta-zione appaltante, ogni tentativo di estorsione, intimidazione o condizionamento di na-tura criminale, in qualunque forma essa si manifesti, nei confronti dell’imprenditore, degli eventuali componenti la compagine sodale, o dei loro familiari (richiesta di tan-genti, pressioni per indirizzare l’assunzione di personale o l’affidamento di lavorazioni, forniture, servizi o simili a determinate imprese, danneggiamenti, furti di beni personali o in cantiere, ecc.) come da modello 002. 
Li…………..…
IN FEDE
       __________________________

MOD. 002 
DICHIARAZIONE 
AI SENSI DEL PROTOCOLLO DI LEGALITÀ SOTTOSCRITTO TRA 
IL PREFETTO E IL PRESIDENTE DELLA PROVINCIA DI BRINDISI

 Il/la sottoscritto/a ………………………………….., nato a ………………..………… 
 il ……………… e residente a .............................……………. in. via  …………… in qualità di ……………………….. dell’impresa …………….……………………… Iscritto/a al nr.... ... ... del Registro delle Imprese tenuto presso la Camera di Commercio di ……………………… , beneficiaria di finanziamento/ affidataria di lavori o forniture nell'ambito ………………………………………………………………….
SI IMPEGNA
Secondo quanto previsto dall'art. 3 del Protocollo di Legalità sottoscritto presso l'Uf-ficio Territoriale del Governo di Brindisi il 18.01.2007, pena la sanzione prevista dal-l'ultimo comma del citato art. 3, a denunciare immediatamente alle Forze di polizia, dandone contestuale comunicazione alla Stazione appaltante, ogni tentativo di estor-sione, intimidazione o condizionamento di natura criminale in qualunque forma esso si manifesti nei confronti dell'imprenditore, degli eventuali componenti la compagine so-dale o dei loro familiari, (richiesta di tangenti, pressioni per indirizzare l'assunzione di personale o l'affidamento di lavorazioni, forniture, servizi o simili a determinate impre-se, danneggiamenti, furti di beni personali o in cantiere, ecc.).
DICHIARA
Di essere stato informato che la mancata osservanza dell'obbligo di denunciare ogni interferenza o illecita situazione comporterà l'applicazione delle sanzioni di cui all'art. 3 u.c. del "Protocollo di Legalità" .

Lì………………………………                                                    IN FEDE
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