MODELLO a1
DOMADA DI PARTECIPAZIONE E 
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(articolo 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)

					SPETT.LE PROVINCIA DI BRINDISI
SEDE

OGGETTO DELLA GARA ____________________________

Il/La sottoscritto/a ______________, nato/a a _________ (______) il __________________, residente a ___________________ (________) in Via ______________________ n. _________, 
In qualità di __________________________ e legale rappresentante della _________________, con sede in ____________, via ___________, codice fiscale ____________ e P. IVA ____________, di seguito “Impresa”
oppure
in qualità di procuratore speciale, giusta procura speciale autenticata nella firma in data _______ dal Notaio in ___________ dott. ____________, repertorio n. __________, e legale rappresentante della _________________, con sede in ____________, via ___________, codice fiscale ____________ e P. IVA ____________, di seguito “Impresa”
•	ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci e/o formazione di atti falsi e/o uso degli stessi,
•	consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione quest’Impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata,
CHIEDE
DI PARTECIPARE ALLA GARA IN OGGETTO ED A TAL FINE
DICHIARA
sotto la propria responsabilità 
1.	che quest’Impresa è iscritta dal _________ al Registro delle Imprese di ___________, al numero ___________, tenuto dalla C.C.I.A.A. di __________, con sede in ___________ Via _____________, n. ________, CAP ________, costituita con atto del _______________, capitale sociale deliberato Euro _____________, capitale sociale sottoscritto Euro _________, capitale sociale versato Euro __________, termine di durata della società ____________, 
2.	che ha ad oggetto sociale ____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.	che l’amministrazione è affidata a: (Amministratore Unico, o Consiglio di Amministrazione composto da n. __ membri), i cui titolari o membri sono:
nome, cognome, nato a _______, il _______, codice fiscale ___________, residente in ___________________, carica (Amministratore Unico, Presidente del Consiglio di Amministrazione, Amministratore Delegato), nominato il _______ fino al ______, con i seguenti poteri associati alla carica: __________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
nome, cognome, nato a _______, il _______, codice fiscale ___________, residente in ____________________, carica (Presidente del Consiglio di Amministrazione, Amministratore Delegato), nominato il _______ fino al ______, con i seguenti poteri associati alla carica: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
nome, cognome, nato a _______, il _______, codice fiscale ___________, residente in ____________________, carica (Consigliere), nominato il _______ fino al ______, con i seguenti poteri associati alla carica: __________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4.	che la/e sede/i secondaria/e e unità locali è/sono:______________________________________________________________ _____________________________________________________________________;
5.	 - (per imprese con un numero di dipendenti sino a 35 unità) che, ai sensi delle disposizioni di cui alla Legge n. 68/1999, quest’Impresa ______ (è/non è) ______ in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, e che la stessa ha un numero di dipendenti pari a _____ unità e non ha effettuato nuove assunzioni;
- (per imprese con un numero di dipendenti superiore a 35 unità) che, ai sensi delle disposizioni di cui alla Legge n. 68/1999, 
-	quest’Impresa ______ (è/non è) ______ in regola con le norme che disciplinano il diritto al  lavoro dei disabili, 
-	quest’Impresa ______ (ha/non ha) ______ ottemperato alle norme di cui alla Legge n. 68/1999, avendo inviato in data _________ all’ufficio competente il prospetto di cui all’art. 9 della medesima legge,
-	 (eventuale, in caso di situazioni particolari), quest’Impresa ______ (ha/non ha) ______ ottemperato alle norme di cui alla Legge n. 68/1999,  ____ avendo altresì proposto la convenzione, in altre parole avendo richiesto esonero parziale.
tale situazione di ottemperanza alla legge può essere certificata dal competente Ufficio Provinciale di ______ .
6.	di aver preso piena conoscenza e di accettare quanto espresso nel Capitolato speciale d’appalto, nonché negli altri documenti allegati all’avviso di gara o richiamati e citati, nelle norme che regolano la procedura di aggiudicazione e l’esecuzione del relativo contratto e di obbligarsi, in caso di aggiudicazione, ad osservarli in ogni loro parte;
7.	che la fornitura e i servizi offerti, nell’ambito della presente gara, rispettano tutti i requisiti minimi indicati nel Capitolato e, in caso di aggiudicazione, si impegna ora per allora, a rispettarli in fase di esecuzione del contratto;
8.	di aver considerato e valutato tutte le condizioni, incidenti sulle prestazioni oggetto della gara, che possono influire sulla determinazione dell’offerta e delle condizioni contrattuali e di aver preso conoscenza di tutte le circostanze, generali e specifiche, relative all’esecuzione del contratto e di averne tenuto conto nella formulazione dell’offerta economica; 
9.	di aver tenuto conto, nella preparazione della propria offerta, degli obblighi relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di condizioni di lavoro e di previdenza e di assistenza in vigore nel luogo dove deve essere eseguita il servizio 
10.	di accettare, in caso di aggiudicazione in proprio favore, le eventuali variazioni della consistenza e della dislocazione delle sedi e degli uffici dove eseguire la prestazione;
11.	che l’Impresa,  non si trova in alcuna delle situazioni di esclusione dalla partecipazione alla gara di cui all’art. 1 bis della L. 383/2001, così come modificato dal D.L. 210/2002, convertito con legge n. 266/2002;
12.	che l’Impresa, non si trova in alcuna delle situazioni di esclusione dalla partecipazione alla gara di cui all’art. 11 del D.Lgs. n. 358/1992 e successive modificazioni, e, in particolare: 
a)	che è società esistente e non si trova in stato di fallimento, di liquidazione, di amministrazione controllata, di concordato preventivo o di altra procedura concorsuale o altra situazione equivalente secondo la legislazione del Paese di stabilimento, ovvero non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni né si trova in stato di cessazione e/o sospensione dell’attività commerciale; 
b)	che non è stata pronunciata nei confronti del/i legale/i rappresentante/i e dei componenti dell’Organo di Amministrazione della società alcuna condanna con sentenza passata in giudicato per qualsiasi reato che incida sulla moralità professionale o, comunque, per delitti finanziari e che, in caso di aggiudicazione a suo favore, ciascun legale rappresentante e/o componente l’Organo di Amministrazione si impegna a rilasciare una dichiarazione sostitutiva del certificato del casellario giudiziale (o a produrre il relativo certificato);
c)	che nell’esercizio della attività professionale del legale rappresentante dell’Impresa o dell’Impresa medesima non ha commesso alcun errore grave, accertato con qualsiasi mezzo di prova dall’Amministrazione, non si è mai reso responsabile di aver svolto attività nei confronti dell’Amministrazione e dei privati con negligenza o malafede né si è reso colpevole di gravi inesattezze nel fornire informazioni esigibili; 
d)	che l’Impresa è in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione italiana o quella del Paese di stabilimento; 
e)	che l’Impresa è in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte, dirette e indirette, e delle tasse, secondo la legislazione italiana o quella del Paese di stabilimento; 
f)	che il/i legale/i rappresentante/i dell’Impresa, non si è/sono reso/i gravemente colpevole/i di false dichiarazioni nel fornire informazioni richieste ai sensi della normativa vigente in materia di procedure ad evidenza pubblica e, in particolare, ai sensi degli artt. 11, 12, 13, 14, 15 e 18 del D.Lgs. n. 358/1992;
13.	che, l’Impresa ha realizzato, cumulativamente nel triennio 2001 - 2003, un fatturato specifico per forniture analoghe non inferiore ad Euro _____________,= (_____________) IVA esclusa.
14.	 (eventuale, in caso di RTI) che, in ragione della ratio riconosciuta all’istituto del R.T.I. da individuarsi nell’ampliamento del novero dei partecipanti alla gara, allo scopo di consentire un più ampio confronto concorrenziale tra le Imprese, _________ (possiede/non possiede) ___________, singolarmente, i requisiti economici e tecnici di partecipazione alla presente gara;
15.	 che non presenterà offerta per la gara in oggetto, singolarmente o in RTI o in Consorzio, altra Impresa partecipante con la quale esistono rapporti di controllo o collegamento ai sensi dell’art. 2359 cod. civ., oppure coinvolta in situazioni oggettive lesive della par condicio tra i concorrenti e/o lesive delle offerte;
16.	 che la parte delle attività contrattuali eventualmente da svolgere presso locali a carico dell’Impresa sarà eseguita presso sedi allocate nel Comune di Brindisi.
17.	 che il personale impiegato per l’esecuzione delle attività contrattuali ha padronanza della lingua italiana ed è quello i cui curricula sono stati allegati all’offerta tecnica; 
18.	 che non presenterà offerta per la gara in oggetto al contempo singolarmente e quale componente di un RTI o di un Consorzio, ovvero che non parteciperà a più RTI e/o Consorzi;
19.	che per la ricezione di ogni eventuale comunicazione inerente la gara in oggetto elegge il seguente domicilio, salvo per quelle comunicazione che l’avviso di gara precisa che saranno pubblicate sul sito della Provincia:__________________________________________
20.	 che l’Impresa, in caso di aggiudicazione, non intende affidare alcuna attività oggetto della presente gara in subappalto;
21.	 (eventuale, in caso di R.T.I.) che, a corredo dell’offerta congiunta sottoscritta da tutte le Imprese raggruppande (o dall’Impresa capogruppo in caso di RTI già costituiti), il servizio  sarà eseguito nelle seguenti percentuali: ______ (Impresa) ___________  ___ (attività e/o servizi) ____         ___ (%);
22.	 (eventuale, in caso di Cooperativa o Consorzio tra Cooperative) che l’Impresa in quanto costituente cooperativa, è iscritta nell’apposito Registro prefettizio al n. _______, ovvero in quanto costituente consorzio fra cooperative, è iscritta nello Schedario generale della cooperazione presso il Ministero del Lavoro al n. _______.
23.	 (eventuale, in caso di soggetto non residente e senza stabile organizzazione in Italia) che l’Impresa si uniformerà alla disciplina di cui agli artt. 17 comma 2 e 53 comma 3 D.P.R. 633/72 e comunicherà alla Provincia, in caso di aggiudicazione, la nomina del rappresentante fiscale nelle forme di legge;
DICHIARA, ALTRESI’
-	che l’offerta è irrevocabile ed impegnativa sino al 180° (centottantesimo) giorno successivo alla data di scadenza della presentazione della stessa;
-	che detta offerta non vincolerà in alcun modo la provincia di Brindisi;
-	di aver preso cognizione di tutte le circostanze generali e speciali che possono interessare l’esecuzione di tutte le prestazioni oggetto del contratto e che di tali circostanze ha tenuto conto nella determinazione del prezzo richiesto, ritenuto remunerativo;
-	di rinunciare a chiedere la risoluzione del contratto per eccessiva onerosità sopravvenuta ai sensi dell’articolo 1467 cod. civ. ed alla revisione del corrispettivo, anche ove le variazioni del costo dei materiali e della manodopera siano superiori al 10% del prezzo di cui sopra - che non sarà, pertanto, soggetto a revisione;
-	di applicare le medesime condizioni per le ulteriori forniture e/o attività integrative, entro i limiti in vigore per la Pubblica Amministrazione, se richieste dalla Provincia di Brindisi.;
-	di aver preso atto che il corrispettivo contrattuale, anche per quanto concerne l’eventuale integrazione del servizio, potrà essere soggetto a giudizio di congruità ai sensi dell’articolo 6 della Legge n. 537/1993.
La ________________________ prende infine atto che:
-	il Capitolato costituirà parte inscindibile e sostanziale del contratto che verrà eventualmente stipulato con la Provincia di Brindisi.
Il pagamento del corrispettivo contrattuale dovrà avvenire, in caso di aggiudicazione, sul conto corrente intestato alla _____________, n° _______, presso la Banca ____________, Agenzia ____________, Codice ABI __________, Codice CAB ______.
________, lì……………..
IL DICHIARANTE

Il/La sottoscritto/a ______________, nella sua qualità, dichiara, infine :
•	di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 della D.lgs. 196/2003 e successive modifiche, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, anche in virtù di quanto espressamente specificato nel Capitolato speciale d’Appalto relativo alla ____________________ [riportare la dicitura della gara alla quale si partecipa] ____________________ che qui si intende integralmente trascritto;
•	di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, questa Impresa verrà esclusa dalla procedura ad evidenza pubblica per la quale è rilasciata, o, se risultata aggiudicataria, decadrà dalla aggiudicazione medesima la quale verrà annullata e/o revocata; inoltre, qualora la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione fosse accertata dopo la stipula del contratto, questo s’intenderà risolto di diritto ai sensi dell’art. 1353 e ss. cod. civ.
______, lì _________________
									 IL DICHIARANTE  									             _________________

La presente dichiarazione deve esse prodotta unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, ai sensi dell’art. 38 d.p.r. N. 445/2000
N.B.
La dichiarazione che precede deve essere resa dall’Impresa concorrente completa dei dati richiesti nel Bando di gara e nel Disciplinare di gara.
Per il concorrente di nazionalità italiana la dichiarazione dovrà essere sottoscritta nelle forme stabilite dall’art. 38 D.P.R. 445/2000.
Per il concorrente appartenente ad altro Stato membro della UE la dichiarazione dovrà essere resa a titolo di unica dichiarazione solenne, come tale da effettuarsi dinanzi ad un’autorità giudiziaria o amministrativa competente, un notaio o un organismo professionale qualificato.
Si rammenta che la falsa dichiarazione:
-	comporta responsabilità e sanzioni civili e penali ai sensi dell’art. 76 D.P.R. 445/2000;
-	costituisce causa d’esclusione dalla partecipazione a successive gare per ogni tipo di appalto.
In ordine alla veridicità delle dichiarazioni, la Provincia si riserva di procedere a verifiche d’ufficio.
Non è ammessa la sostituzione dei certificati e delle dichiarazioni con fotocopie e duplicati non autenticati nelle forme previste dagli articoli 18 e 19 del D.P.R. n. 445/2000.