modello istanza di partecipazione 
e dichiarazione per ammissione alla gara

SPETT.LE
PROVINCIA DI BRINDISI
Segreteria Generale
VIA DE LEO,3
72100 BRINDISI

Oggetto: Pubblico incanto per l’appalto dei lavori di ristrutturazione dei locali già adibiti a Biblioteca Provinciale e Provveditorato agli Studi, per l’ampliamento della sede del Museo Provinciale “F. Ribezzo” di Brindisi.    
Importo lavori a base d’asta € 800.357,08 (di cui € 19.520,90 per oneri per l’attuazione dei piani si di sicurezza non soggetti a ribasso).
Istanza di ammissione alla gara e connessa dichiarazione.

Il sottoscritto …………..…………………………………………………………………………
nato il .……………………….. a …………..…………………………………………………….
in qualità di ……………..………………………..………………………………………………
dell’impresa ……………..………………………..… corrente in ………………………………
alla via …………………………………….. n. ………, tel. ……………….., fax ……………...
codice fiscale n. ………………………………………..…… e partita IVA n.  ……………………...……………………………
CHIEDE
di  partecipare al pubblico incanto indicato in oggetto come:
impresa singola;
ovvero
capogruppo di una associazione temporanea o di un consorzio o di un Geie di tipo orizzontale/verticale già costituito fra le imprese ……………………………………………….
……………………… come da rispettive quote di partecipazione …………………………….
…………….. (oppure da costituirsi fra le imprese ……………………………………………..
………………………, con le seguenti quote di partecipazione……………………………….); 
ovvero
mandante di una associazione temporanea o di un consorzio o di un Geie di tipo orizzontale/verticale già costituito fra le imprese ……………………………………………….
……………………… come da rispettive quote di partecipazione ……………………………..
…………….. (oppure da costituirsi fra le imprese ……………………………………………..
………………………, con le seguenti quote di partecipazione……………………………….). 

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445,  consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:

a)	che l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di amministrazione controllata, di concordato preventivo, o cessazione dell’attività, e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni; 
b)	che nei propri confronti non è stata disposta la misura di prevenzione della sorveglianza di cui all’art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423;
c)	che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l’applicazione delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all’art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575;
d)	che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all’art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, irrogate nei confronti di un proprio convivente;
e)	che nei propri confronti non sono state pronunciate sentenze di condanna passata in giudicato, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale per reati che incidono sull’affidabilità morale e professionale;
f)	che nei propri confronti non sono state emesse sentenze, ancorché non definitive, relative a reati che precludano la partecipazione alle gare di appalto di lavori pubblici; 
g)	che nei propri confronti non sussistono misure cautelari interdittive, ovvero di divieto temporaneo a stipulare contratti con la pubblica amministrazione, ai sensi del D.Lgs. 231/2001;
h)	di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’art. 17 della legge 19 marzo 19990, n. 55; 
i)	di non aver commesso gravi infrazioni, definitivamente accertare e l’inesistenza, a carico dell’impresa, di violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contribuzione sociale secondo la legislazione italiana o del paese di provenienza;
j)	l’inesistenza di violazioni gravi, definitivamente accertate, attinenti l’osservanza delle norme poste a tutela della prevenzione e della sicurezza sui luoghi di lavoro ed ad ogni altro obbligo derivanti dai rapporti di lavoro;   
k)	di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione di lavori pubblici in genere e/o affidati da codesta stazione appaltante;  
l)	l’inesistenza, a carico dell’impresa, di irregolarità, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui l’impresa è stabilita; 
m)	di non aver reso false dichiarazioni circa il possesso dei requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara d’appalto per l’affidamento di lavori pubblici o per il conseguimento dell’attestato di qualificazione;
(nel caso di concorrente stabilito in altri stati aderenti all’Unione Europea)
o)	di possedere i requisiti d’ordine generale e speciale previsti dal D.P.R. 34/2000 accertati, ai sensi dell’art. 3, c. 7, del predetto D.P.R. 34/2000, in base alla documentazione prodotta secondo le norme vigenti nei rispettivi paesi, nonché di possedere una cifra d’affari in lavori di cui all’art. 18, comma 2, lett. b), del medesimo D.P.R. 34/2000, conseguita nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando, non inferiore a tre volte la percentuale dell’importo a base di gara di sua spettanza;
p)	che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di ……………………….. per la seguente attività ……….………………… e che i dati dell’iscrizione sono i seguenti (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):
•	numero di iscrizione …….………………………………………………
•	data di iscrizione ………………………………………………………..
•	durata della ditta/data termine ……………………………..……………
•	forma giuridica ……………………………..……………………………
•	titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari attuali e cessati dalla carica nell’ultimo triennio (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza) ……..…………………….…………….;
q)	di non trovarsi in alcuna delle situazioni di controllo ex art. 2359 c.c., o come controllante o come controllato, con nessun altra impresa partecipante alla presente gara d’appalto, e dichiara l’inesistenza di elementi che dovessero ravvisare vincoli e/o fattori di controllo e/o di collegamento sostanziali con altri concorrenti partecipanti alla medesima gara d’appalto; 
ovvero
q)	di trovarsi in situazione di controllo ex art. 2359 c.c., o come controllante o come controllato, con le seguenti imprese (indicare denominazione, ragione sociale e sede): ………………………………………………………………………………………………...
r)	di aver preso esatta cognizione della natura dell’appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione;
s)	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nello schema di contratto, nelle condizioni integrative al capitolato speciale d’appalto dei lavori di cui trattasi, nel piano di sicurezza e nei grafici ed elaborati di progetto;  
t)	di essersi recato sul posto dove debbono eseguirsi i lavori;
u)	di aver preso conoscenza, e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta, delle  condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori;
v)	di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione dei lavori, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata, fatta salva l’applicazione delle disposizioni dell’art. 26 della legge 109/94 e s.m.i.;
w)	di avere effettuato uno studio approfondito del progetto, di ritenerlo adeguato e realizzabile per il prezzo corrispondente all’offerta presentata;
x)	di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione dei lavori, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito; 
y)	che intende riservarsi la facoltà di subappaltare le seguenti categorie di lavoro: ………………………………………………………………………………..…………….;
z)	che non subappalterà lavorazioni di alcun tipo ad altre imprese partecipanti alla gara – in forma singola o associata – ed è consapevole che, in caso contrario, tali subappalti non saranno autorizzati;
aa)	di avere accertato l’esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d’opera da impiegare nei lavori, in relazione ai tempi previsti per l’esecuzione degli stessi;
(nel caso di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) 
bb)	di non essere assoggettato agli obblighi di assunzione obbligatorie di cui alla legge 68/99;
(nel caso di concorrente che occupa più di 35 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora abbia effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000)
cc)	la persistenza ai fini dell’assolvimento degli obblighi di cui alla legge 68/99 della situazione certificata dalla originaria attestazione dell’ufficio competente;
dd)	che il numero di fax, al quale va inviata, ai sensi del D.P.R. 445/2000, l’eventuale richiesta di cui all’articolo 10, comma 1-quater, della legge 109/94 testo vigente, è il seguente: ……………………;
(nel caso di consorzi di cui all’articolo 10, comma 1, lettere b) e c) della legge 109/94 e successive modificazioni):
ee)	di concorrere per i seguenti consorziati: (indicare denominazione e sede legale di ciascun consorziato) …………………………………………………………; si da espressamente atto che, relativamente a questi ultimi consorziati opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma, fermo restando che, in caso di aggiudicazione, i soggetti assegnatari dell’esecuzione dei lavori non possono essere diversi da quelli indicati;
 (nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituiti):
ff)	che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a …………………..…………………………;
gg)	assume l’impegno che, in caso di aggiudicazione, si uniformerà alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE;
hh)	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 della legge 675/96, che i dati personali raccolti saranno trattasi, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

FIRMA

N.B.
La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.
Le dichiarazioni di cui ai punti b), c), d), e) ed f) devono essere rese anche dai soggetti previsti dall’articolo 75, comma 1, lettere b) e c) del DPR 554/99, testo vigente.
Tutti i soggetti dichiaranti devono allegare copia fotostatica del documento di identità.