ALLEGATO ALLA DETERMINAZIONE DIRIGENZIALE N____________DEL_____________

PROVINCIA DI BRINDISI
BANDO DI GARA MEDIANTE PUBBLICO INCANTO

ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE UNICA

PROVINCIA DI BRINDISI
PIAZZA SANTA TERESA
72100 BRINDISI

Oggetto: Lavori di ristrutturazione per l'adeguamento alle norme di sicurezza e prevenzione incendi, e ristrutturazione ingresso ex questura con annesso chiostro, dell'edificio sede degli uffici della prefettura.
Importo lavori a base d’asta € 355.449,61=, oltre ad € 7.000,00= per oneri per la sicurezza non soggetti a ribasso.

ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA E CONNESSA DICHIARAZIONE.

Il sottoscritto ….………………………………nato il…………………… a ………...………
in qualità di  …………………………………
dell’impresa……………………………………………….
con sede in……………………………………………
con codice fiscale n………………..…………………………………………...
con partita IVA n……………………………….………………………...

CHIEDE

di partecipare al pubblico incanto indicato in oggetto come:
impresa singola ;
oppure
capogruppo di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le imprese ………………………… (oppure da costituirsi fra le imprese …………………………………….……);
oppure
mandante una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto;
già costituito fra le imprese ……………………………………………………. (oppure da costituirsi fra le imprese ………………………………………………………);

A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:

a)	che l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta amministrativa, di amministrazione controllata o di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni;
oppure
a)	che sono cessate le incapacità personali derivanti da sentenza dichiarativa di fallimento o di liquidazione coatta con la riabilitazione civile, pronunciata dall’organo giudiziario competente in base alle condizioni e con il procedimento previsto dal capo IX (artt. 143-145) del R.D., n. 267/42 (legge fallimentare);
oppure
a)	che è venuta meno l’incapacità a contrarre – prevista nei casi di amministrazione controllata (art. 187 e s.s. legge fallimentare) e di concordato preventivo (art. 160 e s.s. legge fallimentare) – per revoca (art. 192 legge fallimentare) o per cessazione dell’amministrazione controllata (art. 193 legge fallimentare), ovvero per chiusura del concordato preventivo – attraverso il provvedimento del giudice delegato che accerta l’avvenuta esecuzione del concordato (artt. 185 e 136 legge fallimentare) ovvero di risoluzione o annullamento dello stesso (art. 186 legge fallimentare);
oppure
a)	che si è concluso il procedimento dell’amministrazione straordinaria di cui al d.lgs., n. 270/99;

b)	che nei propri confronti non è stata disposta la misura di prevenzione della sorveglianza di cui alla legge, n. 1423/56;
oppure
b)	che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui alla legge 1423/56, irrogate nei confronti di un proprio convivente;
oppure
b)	che non è stata applicata dall’organo giudiziario competente una delle misure di prevenzione di cui alla legge, n. 1423/56 e s.m. nei confronti dei soggetti richiamati dall’art. 75, comma 1, lettera b), del d.P.R., n. 554/99, che conseguono all’annotazione – negli appositi registri presso le segreterie delle procure della Repubblica e presso le cancellerie dei tribunali – della richiesta del relativo procedimento, la quale era stata inserita come informazione nel casellario informatico;

c)	che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l’applicazione delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui alla legge 27 n. 1423/1956;
d)	che nei propri confronti non sono sussistenti misure cautelari interdittive ovvero di divieto temporaneo di stipulare contratti con la pubblica amministrazione ai sensi del d.lgs. 231/2001;
e)	che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui alla, n. 1423/1956, irrogate nei confronti di un proprio convivente;

f)	che nei suoi confronti non sono state pronunciate sentenze di condanna passata in giudicato, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale per reati che incidono sull’affidabilità morale e professionale;
oppure
f)	che è venuta meno – nei confronti dei soggetti richiamati dall’art. 75, comma 1, lettera c), del d.P.R., n. 554/1999 condannati con sentenza definitiva per uno dei reati di cui all’art. 51 comma 3 bis del codice di procedura penale (associazione a delinquere di tipo mafioso, sequestro di persona a scopo di estorsione, associazione finalizzata al traffico illecito di sostanze stupefacenti) – l’incapacità a contrarre con la pubblica amministrazione a causa della concessione del provvedimento di riabilitazione;
oppure
f)	che è stato applicato – nei confronti dei soggetti richiamati dall’art. 75, comma 1, lettera c), del d.P.R., n. 554/1999 condannati con sentenza definitiva, oppure di applicazione della pena su richiesta per reati che incidono sull’affidabilità morale e professionale del concorrente – l’articolo 178 del codice penale riguardante la riabilitazione (per effetto del provvedimento concessorio da parte del giudice), oppure l’articolo 445, comma 2, del codice di procedura penale riguardante l’estinzione del reato (per decorso del tempo e a seguito dell’intervento ricognitivo del giudice dell’esecuzione);

g)	dichiara che nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorché non definitive relative a reati che precludono la partecipazione alle gare di appalto;
h)	di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’articolo 17 della legge n. 55/1990;

i)	che non si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui al d.lgs. 231/2001;
oppure 
i)	che si è avvalso dei piani individuali di emersione di cui al d.lgs. 231/2001 ma che il periodo di emersione si è concluso;

i)	che l’impresa ha osservato le norme della legge 68/1999;
j)	di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate l’inesistenza, a carico dell’impresa, di violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contribuzione sociale secondo la legislazione italiana o del paese di provenienza;
l)	l’inesistenza di violazioni gravi, definitivamente accertate, attinenti alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro;
m)	di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione di lavori affidati da codesta stazione appaltante;
n)	l’inesistenza, a carico dell’impresa, di irregolarità, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui l’impresa è stabilita;
o)	di non aver reso false dichiarazioni, nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando, circa il possesso dei requisiti richiesti per l’ammissione agli appalti e per il conseguimento dell’attestato di qualificazione nell’anno antecedente alla data di pubblicazione del presente bando di gara;
 (caso di appalto di importo complessivo superiore a euro 20.658.276)
p)	di essere in possesso di una cifra d’affari in lavori, conseguita nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando, non inferiore a 3 volte la percentuale dell’importo complessivo dei lavori a base di gara; di sua spettanza;
(nel caso di concorrente stabilito in altri stati aderenti all’Unione Europea che non possiede l’attestazione di qualificazione)
q)	di possedere i requisiti d’ordine generale e speciale previsti dal D.P.R. 34/2000 nonché una cifra d’affari in lavori di cui all’articolo 18, comma 2, lettera b), del suddetto DPR 34/2000, conseguita nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando, non inferiore a tre volte la percentuale dell’importo a base di gara di sua spettanza;
r)	che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di-……………………….. per la seguente attività…………………e che i dati dell’iscrizione sono i seguenti (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):
1)	numero di iscrizione………………………
2)	data di iscrizione…………………………..
3)	durata della ditta/data termine….…………
4)	forma giuridica……………………………
5)	titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza);
6)	titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza) cessati dalla carica nell’ultimo triennio 

t)	di trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con le seguenti imprese (denominazione, ragione sociale, codice fiscale e sede);
oppure 
s)	di non trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con alcuna impresa;

t)	che il numero di fax al quale va inviata l’eventuale richiesta ulteriori documentazioni è il seguente:…………………………;
(nel caso di consorzi di cui all’articolo 10, comma 1, lettere b) e c) della legge 109/94 e successive modificazioni)
u)	di concorrere per i seguenti consorziati: (indicare denominazione, sede legale e codice fiscale di ciascun consorziato);
(nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituiti):
v)	che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a…………………………;
w)	che si uniformerà alla disciplina vigente in materia di  lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE;
w)	dichiara di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nello schema di contratto, nel capitolato speciale d’appalto, nei piani di sicurezza, nei grafici di progetto;
x)	attesta di essersi recato sul posto dove debbono eseguirsi i lavori;
y)	attesta di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori;
z)	attesta di avere nel complesso preso conoscenza della natura dell’appalto e di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione dei lavori, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata, fatta salva l’applicazione delle disposizioni dell’art. 26 della legge n. 109/94 e s. m.;
aa)	attesta di avere effettuato uno studio approfondito del progetto, di ritenerlo adeguato e realizzabile per il prezzo corrispondente all’offerta presentata;
bb)	dichiara di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione dei lavori, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito;attesta di avere accertato l’esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d’opera da impiegare nei lavori, in relazione ai tempi previsti per l’esecuzione degli stessi;
cc)	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 10 della legge 675/96, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;

FIRMA

N.B.
La domanda e dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.
La domanda e dichiarazione di cui ai punti b), c), d), e) ed f) devono essere rese anche da tutti i soggetti (compresi i cessati dalla carica nell’ultimo triennio) previsti dall’articolo 75, comma 1, lettere b) e c) del DPR 554/99 e successive modificazioni.