istanza di ammissione alla gara e dichiarazione 
a corredo dell’offerta

SPETT.LE
PROVINCIA DI BRINDISI
VIA DE LEO, 3
72100 BRINDISI

Oggetto: PROCEDURA APERTA 
Lavori di fornitura e posa in opera di segnaletica luminosa sperimentale lungo la rete stradale provinciale.- CUP I51B07000310003 – CIG 02141914000
Importo lavori a base d’asta € 120.000,00
Importo oneri piani di sicurezza non soggetti a ribasso d’asta: € 1.500,00

Istanza di ammissione alla gara e connessa dichiarazione.

Il sottoscritto …………..…………………………………………………………………………
nato il .……………………….. a …………..…………………………………………………….
in qualità di ……………..………………………..………………………………………………
dell’impresa ……………..…………………………..…………………………………………...
con sede in …………….………………………………..………………………………………..
con codice fiscale n. ………………………………………..…………………………………….
con partita IVA n.  ……………………...……………………..…………………………………

CHIEDE

di  partecipare al pubblico incanto indicato in oggetto come:
impresa singola;
ovvero
capogruppo di una associazione temporanea o di un consorzio o di un Geie di tipo orizzontale/verticale/misto; 
ovvero
mandante di una associazione temporanea o di un consorzio o di un Geie di tipo orizzontale/verticale/misto. 

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445,  consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:
1.	di non trovarsi nelle condizioni previste dall’art. 38 del D. Lgs. n. 163/2006, di seguito indicate:

a)	non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta amministrativa, di amministrazione controllata o di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni; 
b)	di non avere procedimenti in corso per l’applicazione  di una delle misure di  prevenzione di cui all’art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, o di una delle cause ostative previste dall’art. 20 della Legge n. 575/65;
c)	l’inesistenza, a carico degli amministratori muniti di carica  e dei Direttori Tecnici, di sentenze di condanne passate in giudicato, o di Decreti penali di condanna irrevocabili o di sentenze patteggiate  ai sensi dell’art. 444 del C.C.P. per reati gravi in danno allo Stato o della Comunità che incidano sulla moralità professionale  dei succitati soggetti; 
d)	che non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della Legge n. 55/90;
e)	che non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso all’Osservatorio dei Lavori Pubblici;
f)	che non ha commesso  grave negligenza o malafede nell’esecuzione dei lavori affidati da codesta stazione appaltante e che non ha commesso un grave errore nell’esercizio dell’attività professionale;  
g)	che non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte o tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello stato in cui risiede; 
h)	che nell’anno precedente la data di pubblicazione del Bando di gara non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti ed alle condizioni rilevanti per partecipare alle procedure di gara;
2.	indica i nominativi, le date di nascita e la residenza dei titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza e soci accomandatari;
Nome…………………………………… Cognome……………………………………..……..
nato il ……………………………………. a …………………………………………………...
residente in ………………………………………………………………………………………
qualifica ………………………………………………………………………………………….
Nome…………………………………… Cognome……………………………………..……..
nato il ……………………………………. a …………………………………………………...
residente in ………………………………………………………………………………………
qualifica ………………………………………………………………………………………….
Nome…………………………………… Cognome……………………………………..……..
nato il ……………………………………. a …………………………………………………...
residente in ………………………………………………………………………………………
qualifica ………………………………………………………………………………………….
3.	indica i soggetti con poteri di rappresentanza e i direttori tecnici cessati dalle rispettive cariche elettive nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando:
Nome…………………………………… Cognome……………………………………..……..
nato il ……………………………………. a …………………………………………………...
residente in ………………………………………………………………………………………
qualifica ………………………………………………………………………………………….
Nome…………………………………… Cognome……………………………………..……..
nato il ……………………………………. a …………………………………………………...
residente in ………………………………………………………………………………………
qualifica ………………………………………………………………………………………….

4.	(nel caso di società)  dichiara che i titolari delle quote societarie e le rispettive quote di partecipazione sono i seguenti:
Nome…………………………………… Cognome……………………………………..……..
nato il ……………………………………. a …………………………………………………...
residente in ………………………………………………………………………………………
quota di possesso capitale ……………………………………………………………………….
Nome…………………………………… Cognome……………………………………..……..
nato il ……………………………………. a …………………………………………………...
residente in ………………………………………………………………………………………
quota di possesso capitale ……………………………………………………………………….
5.	che relativamente alla sussistenza di forme di controllo attivo o passivo ai sensi dell’art. 2359 del C.C., l’Impresa:
-	non si trova in stato di impresa controllante o controllata;
-	elenca le Imprese rispetto alle quali si trova in stato di impresa controllante o    controllata;  
6.	l’inesistenza di rapporti di coincidenza di soggetti titolari di organi tecnico-amministrativi rispetto ad altre imprese partecipanti alla gara; 
7.	di aver preso esatta visione integrale di ogni clausola contenuta nel Bando di gara, nel Disciplinare di gara, nel C.S.A., nel piano di sicurezza, nonché della natura dell’appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possano influire sulla sua esecuzione;
8.	di accettare senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel Bando di gara, nel Disciplinare di gara, nel C.S.A., nel piano di sicurezza;
9.	di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto, nella formulazione dell’offerta, delle condizioni contrattuali e degli oneri, ivi compresi quelli relativi alla raccolta, trasporto  e smaltimento rifiuti e/o residui di lavorazione, nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza ed assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori;
10.	di avere, nel complesso, preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali che possano influire sia sulla esecuzione dei lavori, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa, l’offerta economica presentata;
11.	di aver esaminato tutti gli elaborati del progetto esecutivo che ritiene, previo approfondito esame da un punto di vista tecnico-finanziario, incondizionatamente eseguibile, ed afferma esplicitamente, sin d’ora, che nessuna riserva ha da formulare al riguardo;
12.	di essersi recato sul posto dove dovranno essere eseguiti i lavori;
13.	che non ha commesso gravi infrazioni, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali;
14.	che non gli è stata applicata alcuna sanzione interdittiva, di cui all’art. 9 comma 2 lett. c) del D.Lgs. n. 231/2001, o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con le PP.AA.; 
15.	certifica il rispetto, all’interno della propria azienda, degli obblighi di sicurezza previsti dalle vigenti normative, attestando, inoltre, la regolarità delle posizioni contributive dei propri dipendenti;
16.	certifica di mantenere le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative:
-	INPS sede di_______________________matricola n.________________________
-	INAIL sede di______________________matricolan._________________________
-	CASSA EDILE sede di__________________matricola n._____________________
e di essere in regola con i relativi versamenti;

17.	di aver tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante la esecuzione dei lavori, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito;
18.	di aver accertato l’esistenza e la reperibilità, sul mercato, dei materiali e della manodopera da impiegare nei lavori, in relazione ai tempi previsti per la esecuzione degli stessi;
19.	relativamente alla applicazione della Legge n. 68 del 12.03.1999:
-	di non essere soggetta agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla suddetta Legge n. 68/99 (se occupa non più di 15 dipendenti, e da 15 fino a 35  nel caso non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18.01.2000);
-	di essere in regola, in quanto soggetta, con le norme che disciplinano il diritto di lavoro dei disabili; 

20.	relativamente ai piani di emersione  di cui alla Legge n. 383/2001:
-	di non essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla succitata Legge n. 383/2001;
-	di essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla succitata Legge n. 383/2001, ma che il periodo di emersione si è concluso;
21.	di non essersi accordato con altri partecipanti alla gara  per limitare in alcun modo la concorrenza;
22.	certifica riguardo  annotazioni di qualsiasi tipo nel Casellario Informatico dell’Autorità di Vigilanza sui Lavori Pubblici:
-	l’inesistenza, di annotazioni,  a proprio carico o a carico di altri organi dell’Impresa;
-	l’esistenza della seguente annotazione……………………………………………..;
23.	di assumere la seguente posizione in merito all’ipotesi di subappalto:
-	di subappaltare i seguenti lavori e/0 parte di opere………………………………... e dichiara, altresì, , che non subappalterà lavori di alcun tipo ad altre imprese partecipanti alla gara -  in forma singola o associata – ed è consapevole che, in caso contrario, tali subappalti non saranno autorizzati;
-	di non voler subappaltare;
24.	di assumere la seguente posizione in merito alla ipotesi di “avvalimento”:
-	volersi avvalere dell’avvalimento;
-	non volersi avvalere dell’avvalimento;
25.	 indica il numero di FAX al quale andranno inviate le comunicazioni tra la staziona appaltante e l?impresa , per l’eventuale richiesta di documentazione, etc…………………;
26.	Relativamente alla partecipazione quale consorzio o Associazione:

-	In quanto Consorzio di cui allart. 34 comma 1 lett. b) del D. Lgs. n. 163/2006, individua la seguente Impresa consorziata esecutrice dei lavori……………………….
     ………………………………..…………………………………………………………;
-	In quanto Associazione o Consorzio non ancora costituito, indica il concorrente al quale sarà conferito, in caso di aggiudicazione, mandato speciale di rappresentanza o funzioni di capogruppo…………………………………….e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici, relativa alle Associazioni temporanee o Consorzi;
27.	di essersi informato, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, con liceità e correttezza, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.- 

FIRMA

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N.B: .Allegare  in fotocopia non autenticata, documento di identitàin corso di validità di ciascuno dei soggetti dichiaranti. 
La dichiarazione di cui al punto c) deve essere resa  anche dai soggetti previsti dall’art. 38, comma 1 lett. b) del D. Lgs. n. 163/2006.-
Fermo restando le verifiche di competenza della stazione appaltante.