Dichiarazione cumulativa - Assenza cause d’esclusione e requisiti di partecipazione – 
(in caso di raggruppamento: un modello per ciascun concorrente componente il raggruppamento in relazione a quanto di propria pertinenza)
Da sottoscrivere su ogni foglio.  

Allegato B
All’avviso pubblico

PER L’AFFIDAMENTO DELL’ INCARICO DI ASSISTENZA TECNICA- GESTIONALE ALLA REDAZIONE DEGLI ATTI DI GARA PER LA SCELTA DEL MIGLIOR CONTRAENTE CUI AFFIDARE LA COSTRUZIONE E GESTIONE DELLA PIATTAFORMA INTERMODALE DI BRINDISI ATTRAVERSO LA PROCEDURA DEL PROJECT FINANCING.

DICHIARAZIONI PER L’AMMISSIONE ALLA PROCEDURA

Il sottoscritto		
In qualità di 	(titolare, legale rappresentante, procuratore, altro) ( )		
Dello studio/società: ( )		
Luogo	(comune italiano o stato estero)  		Provincia  		
Sede legale		
	
							Cap/Zip:						Partita IVA:												
	
Che partecipa alla gara: ()		- in forma di concorrente singolo;	
	
		- in raggruppamento temporaneo con i soggetti  di cui al successivo punto 12): ()		- quale capogruppo	
					
			- quale mandante	

CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA PROCEDURA IN OGGETTO E DICHIARA
1)	che la propria forma giuridica tra quelle di cui all’articolo 1, dell’avviso pubblico è:

		- libero professionista individuale;	
	
		- associazione di liberi professionisti di cui alla legge 23 novembre 1939, n. 1815 (studio associato);	
	
		- società di professionisti;	
	
		- società di ingegneria;	
	
		- consorzio stabile di società di professionisti e d’ingegneria;	

		- raggruppamenti temporanei di soggetti di cui alle lettere a), b), c), d) dell’avviso;	

2)	che il proprio studio/la propria società è costituito/a dai seguenti tecnici, per ciascuno dei quali è indicato il relativo rapporto giuridico con il concorrente (titolare, contitolare associato, socio attivo, dipendente, collaboratore coordinato e continuativo ecc.):
n.	Cognome e nome	nato a	in data	rapporto giuridico	
1					
	titolo di studio	iscritto all’Ordine de…	provincia di	al n.	dal (gg/mm/aaaa)	
						
n.	Cognome e nome	nato a	in data	rapporto giuridico	
2					
	titolo di studio	iscritto all’Ordine de…	provincia di	al n.	dal (gg/mm/aaaa)	
						
n.	Cognome e nome	nato a	in data	rapporto giuridico	
3					
	titolo di studio	iscritto all’Ordine de…	provincia di	al n.	dal (gg/mm/aaaa)	
						
n.	Cognome e nome	nato a	in data	rapporto giuridico	
4					
	titolo di studio	iscritto all’Ordine de…	provincia di	al n.	dal (gg/mm/aaaa)	
						
n.	Cognome e nome	nato a	in data	rapporto giuridico	
5					
	titolo di studio	iscritto all’Ordine de…	provincia di	al n.	dal (gg/mm/aaaa)	
						
n.	Cognome e nome	nato a	in data	rapporto giuridico	
6					
	titolo di studio	iscritto all’Ordine de…	provincia di	al n.	dal (gg/mm/aaaa)	

(solo per il concorrente organizzato in forma di persona giuridica societaria o di consorzio stabile )
e che la società concorrente:
2.a)	è iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato, Agricoltura, come segue:
provincia di iscrizione:		forma giuridica società:		
anno di iscrizione:		durata della società:		
numero di iscrizione:				
soci (), rappresentanti legali, altri soggetti con potere di rappresentanza:	
Cognome e nome	nato a	in data	carica ricoperta	

				

2.b)	(solo per le società di ingegneria)
che tra i professionisti individuati nell’elenco di cui al precedente numero 2)
	il professionista di cui al num.		è il direttore tecnico della società ed è in possesso dei requisiti di legge necessari	
				
2.c)	non è sottoposta alle sanzioni di interdizione della capacità a contrattare con la pubblica amministrazione o all’interruzione, anche temporanea, dell’attività, ai sensi degli articoli 14, 16 e 45, del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231, nemmeno in via cautelare;

3)	che tra i professionisti individuati nell’elenco di cui al precedente numero 2), s’intendono offrire, in caso di affidamento dell’incarico di cui all’avviso pubblico, i seguenti professionisti, che saranno impiegati nel conseguimento degli obiettivi di cui al disciplinare tecnico:

	il professionista di cui al num.		è incaricato dell'integrazione tra le prestazioni specialistiche ai
sensi dell’art. 90, comma 7, del d. lgv. N. 163/06;	
				
	il professionista di cui al num.		è iscritto all’Ordine dei _____________;	
				
	il professionista di cui al num.		è iscritto all’Ordine dei _______________;	
				
	il professionista di cui al num.		è in possesso della qualificazione di cui all’articolo 10 del decreto legislativo 14 agosto 1996, n. 494 (sicurezza nei cantieri);	

 (solo per i raggruppamenti temporanei)
4)	che tra i professionisti individuati nell’elenco di cui al precedente numero 2):
	il professionista di cui al num.		ha ottenuto l’abilitazione professionale da meno di cinque anni e, precisamente, in data___________:

DICHIARA

5) di essere a conoscenza dei divieti di cui all’articolo 90, commi 8, e art. 91 comma 3 del D. Leg. N. 163  e del  divieto di contemporanea partecipazione di concorrenti tra cui vi siano forme di controllo di cui all’articolo 2359 codice civile;
6)	che non esistono cause di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento di servizi tecnici di cui all’articolo 38, comma 1,  del decreto legislativo 163, come richiamati dall’art. 1 dell’avviso pubblico;
7)	che, ai sensi dell’articolo 17 della legge 12 marzo 1999, n. 68 (norme sul diritto al lavoro dei disabili), occupa attualmente un numero di dipendenti pari a ______ e quindi: ()
	inferiore a 15 (quindici) e pertanto non è soggetto agli obblighi di cui alla predetta legge.	
		
	pari o superiore a 15 (quindici), ed ha effettuato assunzioni dopo il 18 gennaio 2000, ovvero pari o superiore a 35 (trentacinque), ed è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e ha ottemperato ai relativi obblighi;	

8)	di non essersi avvalso di un piano individuale di emersione ovvero di aver concluso il periodo di emersione previsto dal predetto piano, ai sensi dell’articolo 1-bis, comma 14, della legge 18 ottobre 2001, n. 383;
9)	di non essere sottoposto alle sanzioni di interdizione:
a) della capacità di contrattare con la pubblica amministrazione per accertamento di atti o comportamenti discriminatori in ragione della razza, del gruppo etnico o linguistico, della provenienza geografica, della confessione religiosa o della cittadinanza, ai sensi dell’articolo 44, comma 11, del decreto legislativo 25 luglio 1998, n. 286;
b)	dell'esercizio dell’attività o degli uffici direttivi delle persone giuridiche e delle imprese o della capacità di contrattare con la pubblica amministrazione per condanne in materia di assegni ai sensi degli articoli 5 e 5-bis della legge 15 dicembre 1990, n. 386.
10) inoltre:
a)	di accettare incondizionatamente e integralmente l’avviso e lo schema di disciplinare tecnico;
b)	di essere in grado di realizzare l’incarico eventualmente conferito nei tempi stabiliti dall’avviso pubblico.
b)	di possedere l’attrezzatura, il personale ed i mezzi idonei e necessari per l’esecuzione del servizio, nei tempi e nei modi previsti dall’avviso e dal contratto disciplinare;
c)	di aver preso conoscenza di tutte le circostanze generali e particolari, nonché dei luoghi, e degli atti esistenti e relativi alla procedura, che possono aver influito sul buon esito dell’incarico da conferire;
d)	di applicare il contratto collettivo nazionale di categoria e gli eventuali accordi integrativi previsti a livello territoriale ai propri dipendenti;
e)	di adottare tutti i provvedimenti e le cautele necessari per garantire la sicurezza della mano d’opera che dovesse essere impiegata in relazione al servizio da eseguire, secondo quanto prescritto dal decreto legislativo n. 626 del 1994 e di aver comunque adempiuto agli obblighi di sicurezza all’interno della struttura aziendale;

DICHIARA
11)	di essere in possesso dei requisiti di carattere tecnico e professionale necessari ai fini dell’attribuzione del punteggio, come da curricula allegati (i curricula possono riferirsi ai singoli professionisti che saranno impegnati nella realizzazione dell’incarico in caso di suo affidamento, oppure al soggetto giuridico che concorre; tali curricula devono evidenziare gli elementi di valutazione indicati dal punto 6 dell’avviso pubblico, essere sottoscritti dal legale rappresentante del soggetto candidato se dotato di personalità giuridica o procura di cui devono essere indicati gli estremi o di cui deve essere allegare copia, ovvero da ciascun professionista)

(solo per i consorzi stabili )

DICHIARA 
12)	di concorrere per conto:
	di tutti i consorziati costituenti il consorzio ed elencati in allegato;	
	dei seguenti consorziati:	
società: 		
luogo	(comune italiano o stato estero)  		Provincia  		
sede legale		
società:		
luogo	(comune italiano o stato estero)  		Provincia  		
sede legale		
società:		
luogo	(comune italiano o stato estero)  		Provincia  		
sede legale		
società:		
luogo	(comune italiano o stato estero)  		Provincia  		
sede legale		
società: 		
luogo	(comune italiano o stato estero)  		Provincia  		
sede legale		
società:		
luogo	(comune italiano o stato estero)  		Provincia  		
sede legale		

(solo in caso di raggruppamento temporaneo)
DICHIARA
13)	di partecipare in raggruppamento temporaneo
a)	a tal fine:
	di impegnarsi sin d’ora, in caso di aggiudicazione, a conferire, mediante apposita scrittura privata autenticata in forma notarile, mandato collettivo speciale con rappresentanza a ……………………………………………………… in qualità di capogruppo, che stipulerà il contratto in nome e per conto di tutti i mandanti;	
		
	di aver conferito mandato collettivo speciale con rappresentanza a ………………………………………… in qualità di capogruppo con scrittura privata autenticata dal notaio ……………………………… in data ……………………… repertorio …………………., che si allega in copia;	
		
b)	ai sensi e per gli effetti dell'articolo 37del decreto legislativo n. 163 del 2006, unitamente ai seguenti concorrenti, che seguiranno i servizi a fianco di ognuno indicati:
1	studio/società:		con sede in:		
	eseguirà i seguenti servizi	per una quota del	
	a)			%	
	b)			%	
	c)			%	
2	studio/società		con sede in:		
	eseguirà i seguenti servizi	per una quota del	
	a)			%	
	b)			%	
	c)			%	
3	studio/società		con sede in:		
	eseguirà i seguenti servizi	per una quota del	
	a)			%	
	b)			%	
	c)			%	
4	studio/società		con sede in:		
	eseguirà i seguenti servizi	per una quota del	
	a)			%	
	b)			%	
	c)			%	

DICHIARA INOLTRE

14)	ai sensi e per gli effetti dell'articolo 18, comma 3, della legge 19 marzo 1990, n. 55, e successive modifiche, nonché dell’art. 91 comma 3 del D. Lgv. n. 163/06,  che, ferme restando le proprie responsabilità professionali e civili, intende subappaltare le seguenti prestazioni per le quali il subappalto non è vietato dalle norme vigenti, e previa autorizzazione della stazione committente:

1)		
2)		
3)		
4)		

Limitatamente alle dichiarazioni di cui ai numeri 2.c) e da 5) e 9), trattandosi di dati sensibili, ai sensi degli articoli 11, 20, comma 1, lettere a) e c), e 24, della legge 31 dicembre 1996, n. 675, e successive modifiche e integrazioni, ferme restando le esenzioni dagli obblighi di notifica e di acquisizione del consenso di cui agli articoli 7, commi 5-bis e 5-ter, e 12, comma 1, stessa legge, si autorizza l’uso dei dati di cui alla presente dichiarazione ai fini della partecipazione alla gara e per gli eventuali procedimenti amministrativi e giurisdizionali conseguenti; ne autorizza la comunicazione agli incaricati della stazione appaltante e agli eventuali controinteressati nei predetti procedimenti che ne fanno richiesta motivata.

I contenuti della presente dichiarazione possono essere sottoposti alla verifica a campione ai sensi del combinato disposto dell’articolo 70, comma 1, del D.P.R. n. 554 del 1999, dell’articolo e 10 e dell’articolo 71 del D.P.R. n. 445 del 2000.
Ai sensi degli articoli 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, il dichiarante è consapevole della decadenza dalla partecipazione e dall’eventuale aggiudicazione, nonché della responsabilità penale, cui va incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, ed attesta che tutte le informazioni fornite sono vere e di essere in grado di produrre la relativa certificazione.
La presente dichiarazione è composta da	
numero				pagine, è sottoscritta in data			-			-	2	0	0	7	.	
Ai sensi degli articoli 38 e 43 del D.P.R. n. 445 del 2000, eventuali comunicazioni e richieste vanno inviate:	
al numero di fax:											o alla e-mail:		@		

Allega:
•	copia fotostatica di valido documento d’identità di ciascun dichiarante
•	busta B chiusa e sigillata contenente l’offerta economica in ribasso sul corrispettivo indicato dall’Ente
•	busta C chiusa e sigillata contenente il/i curriculum/a

(firma del dichiarante) ()

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