Allegato “B1” alla Determinazione n. _________ del _______________

istanza di ammissione alla gara 

SPETT.LE
PROVINCIA DI BRINDISI
Segreteria Generale
VIA DE LEO,3
72100 BRINDISI

OGGETTO: Procedura aperta per l’affidamento dell’appalto INTERVENTO DI MANUTENZIONE STRAORDINARIA DA REALIZZARE NELLA SEDE SUCCURSALE I.T.N.S “CARNARO” DI VIA N. BRANDI BRINDISI - INT. URG.  PER LA MESSA IN SICUREZZA DELLE STRUTTURE SCOLASTICHE - Deliberazione CIPE 3/2009  (CUP: I86E10000310001)  (CIG 37384667BB)   (Int. N. 922)
Importo lavori a base di gara € 89.000,00-  (euro ottantanovemila/00) oltre a € 2.000,00  (duemila/00) per costi per l’attuazione dei piani si di sicurezza non soggetti a ribasso

Il sottoscritto …………..…………………………………………………………………………
nato il .……………………….. a …………..…………………………………………………….
in qualità di ……………..………………………..………………………………………………
dell’impresa ……………..…………………………..…………………………………………...
con sede in …………….………………………………..………………………………………..
con codice fiscale n. ………………………………………..…………………………………….
con partita IVA n.  ……………………...……………………..…………………………………

CHIEDE

di  partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto come: 
(cancellare le voci della suddetta dichiarazione che non interessano)
impresa singola;
ovvero
capogruppo di una associazione temporanea o di un consorzio o di un Geie di tipo orizzontale/verticale/misto, costituito da:
_______________________(mandataria)_____________% (percentuale di partecipazione)
………………………….
_______________________(mandante)______________% (percentuale di partecipazione)

ovvero
mandante di una associazione temporanea o di un consorzio o di un Geie di tipo orizzontale/verticale/misto, costituito da:
_______________________(mandataria)_____________% (percentuale di partecipazione)
………………………….
_______________________(mandante)______________% (percentuale di partecipazione)

Si allega/no la/e prescritta/e dichiarazioni sostitutive ex artt. 46 e 47  del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, richiesta/e per l’ammissione alla gara.

           FIRMA/E

N.B.
L’istanza deve essere sottoscritta dal legale rappresentante del concorrente; nel caso di concorrente costituito da associazione temporanea o consorzio non ancora costituito, la domanda deve essere sottoscritta da tutti i soggetti che costituiranno la predetta associazione o consorzio (in caso di richiesta di partecipazione in a.t.i. dovranno essere indicate le rispettive quote di partecipazione al raggruppamento); alla domanda, in alternativa all’autenticazione della sottoscrizione, deve essere allegata, a pena di esclusione, copia fotostatica di un documento di identità del/dei sottoscrittore/i; la domanda può essere sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante ed in tal caso va trasmessa la relativa procura.