Allegato “C”

ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE A CORREDO DELL’OFFER-TA.

SPETT.LE
PROVINCIA DI BRINDISI
VIA DE LEO, 3
72100 -  BRINDISI

OGGETTO: Appalto dei lavori di adeguamento della segnaletica orizzontale e verticale alle ordinanze ed installazione di segnalatori automatici di velocità. Anno 2009. -
Gara a PROCEDURA APERTA.
Importo lavori soggetto a ribasso d’asta € 115.000,00= oltre € 3.388,73= per oneri di sicurezza non soggetti a ribasso d’asta, per un importo complessivo di €118.538,40=.
Istanza di ammissione alla gara e connessa dichiarazione.

Il sottoscritto …………..…………………………………………………………………………
nato il .……………………….. a …………..…………………………………………………….
in qualità di ……………..………………………..………………………………………………
dell’impresa ……………..…………………………..…………………………………………...
con sede in …………….………………………………..………………………………………..
con codice fiscale n. ………………………………………..…………………………………….
con partita I.V.A. n.  ……………………...……………………..…………………………………

CHIEDE
di partecipare al pubblico incanto indicato in oggetto come:
impresa singola;
ovvero
capogruppo di una associazione temporanea o di un consorzio di tipo orizzontale/vertica-le/misto; 
ovvero
mandante di una associazione temporanea o di un consorzio di tipo orizzontale/vertica-le/misto. 
A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:

1)	di non trovarsi nelle condizioni previste dall’art.38 del D.Lgs.n.163/06 di seguito indicate:
a)	non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e di non aver in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
b)	di non avere procedimenti in corso per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art.3 della legge n°1423 del 27/12/65 o di una delle cause ostative previste dall’art.20 della L.n.575/65;
c)	l’inesistenza a carico degli amministratori muniti di carica e dei direttori Tecnici di sentenze di condanne passate in giudicato o di decreti penali di condanna irrevocabili o di sentenze patteggiate ai sensi dell’art.444 del C.P.P. per reati gravi in danno allo stato o della comunità che incidono sulla moralità professionale dei precitati soggetti;
d)	che non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art.17 della Legge 55/90;
e)	che non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio dei Lavori Pubblici;
f)	che non ha commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione di lavori affidati da codesta stazione appaltante e che non ha commesso un grave errore nell’esercizio dell’attività professionale;
g)	che non ha commesso violazioni, definitivamente accertati, rispetto agli obblighi relativi al pa-gamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui risiede;
h)	che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del Bando di gara non ha reso false dichiara-zioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara;
2)	indica i nominativi, le date di nascita e la residenza dei titolari, soci, direttori tecnici, ammini-stratori muniti di poteri di rappresentanza e soci accomandatari:
Nome…………………………………… Cognome……………………………………..……..
nato il ……………………………………. a …………………………………………………...
residente in ………………………………………………………………………………………
qualifica ………………………………………………………………………………………….
Nome…………………………………… Cognome……………………………………..……..
nato il ……………………………………. a …………………………………………………...
residente in ………………………………………………………………………………………
qualifica ………………………………………………………………………………………….
Nome…………………………………… Cognome……………………………………..……..
nato il ……………………………………. a …………………………………………………...
residente in ………………………………………………………………………………………
qualifica ………………………………………………………………………………………….
3) indica i soggetti con poteri di rappresentanza e i direttori tecnici cessati dalle rispettive cariche elettive nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando:
Nome…………………………………… Cognome……………………………………..……..
nato il ……………………………………. a …………………………………………………...
residente in ………………………………………………………………………………………
qualifica ………………………………………………………………………………………….
Nome…………………………………… Cognome……………………………………..……..
nato il ……………………………………. a …………………………………………………...
residente in ………………………………………………………………………………………
qualifica ………………………………………………………………………………………….
4) (nel caso di società) dichiara che i titolari delle quote societarie e le rispettive quote di partecipazione sono i seguenti:
Nome…………………………………… Cognome……………………………………..……..
nato il ……………………………………. a …………………………………………………...
residente in ………………………………………………………………………………………
quota di possesso capitale ……………………………………………………………………….
Nome…………………………………… Cognome……………………………………..……..
nato il ……………………………………. a …………………………………………………...
residente in ………………………………………………………………………………………
quota di possesso capitale ……………………………………………………………………….
5) che relativamente alla sussistenza di forme di controllo attivo o passivo ai sensi dell’art.2359 del C.C.
___l‘impresa non si trova in stato di impresa controllante o controllata;
___elenca le imprese rispetto alle quali si trova, ai sensi dell’art.2359 del C.C., in situazione di controllo diretto o come controllante e controllato…………………..………………………………
……………………………………………………………………………………………………
6) l’inesistenza di rapporti di coincidenza di soggetti titolari di organi tecnico-amministrativi rispetto ad altre imprese partecipanti alla gara;
7) di aver preso esatta visione integrale di ogni clausola contenuta nel bando di gara, nel disciplinare di gara; nel C.S.A., nel Piano di sicurezza e della natura dell’appalto, e di tutte le circostanze gene-rali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione;
8) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel Bando di gara, nel Disciplinare di gara, nel C.S.A., nel Piano di Sicurezza;
9) di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri, compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento di rifiuti e/o residui di lavorazione, nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in ma-teria di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza ed assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori;
10) di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali che possono influire sia sulla esecuzione dei lavori, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata;
11) di aver esaminato tutti gli elaborati di progetto esecutivo, che ritiene, previo approfondito esame da un punto di vista tecnico-finanziario, incondizionatamente eseguibile ed afferma esplicitamente sin d’ora che nessuna riserva ha da formulare al riguardo;
12) di essersi recato sul posto dove debbono eseguirsi i lavori;
13) che non ha commesso gravi infrazioni, definitivamente accertate, alle norme in materia di con-tributi previdenziali ed assistenziali;
14) che non gli è stata applicata alcuna sanzione interdittiva, di cui all’art. 9, comma 2, lett. c), del D.Lgs.n. 231/01 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con le P.A.;
15) certifica il rispetto all’interno della propria azienda, degli obblighi di sicurezza previsti dalle vi-genti normative, attestando inoltre la regolarità delle posizioni contributive dei propri dipendenti;
16) certifica di mantenere le seguenti posizioni previdenziali e assicurative:
- INPS sede di __________________  matricola n. ________________________
- INAIL sede di _________________ matricola n. _________________________
- Cassa Edile di _________________ matricola n. _________________________
e di essere in regola con i relativi versamenti;
17) di aver tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione dei lavori, rinunciando fin d’ora a qualsia-si azione o eccezione in merito;
18) di aver accertato l’esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d’opera da impiegare nei lavori, in relazione ai tempi previsti per l’esecuzione degli stessi;
19) relativamente all’applicazione della Legge 12/03/1999 n.68;
___di non essere soggetto agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99 (se occupa non più di 15 dipendenti e da 15 fino a 35 nel caso non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18/01/2000);
___in quanto soggetta, di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili;
20) relativamente ai piani di emersione di cui alla Legge n. 383/01:
___di non essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla Legge 383/01;
___di essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla Legge 383/01, ma che il periodo di emersione si è concluso;
21) di non essersi accordato con altri partecipanti alla gara per limitare in alcun modo la condor-renza;
22) certifica riguardo annotazioni di qualsiasi tipo nel Casellario Informatico dell’Autorità di Vigi-lanza sui Lavori Pubblici;
___l’inesistenza a proprio carico o a carico di altri organi dell’impresa;
___l’esistenza della seguente annotazione ………………………………………………….;
23) di assumere la seguente posizione in merito all’ipotesi di subappalto:
___ di subappaltare i seguenti lavori e/o parti di opere ……………………………………………
……………..……………….………………………………………………………………………
e dichiara, altresì, che non subappalterà lavori di alcun tipo ad altre imprese partecipanti la gara – in forma singola o associata – ed è consapevole che, in caso contrario, tali subappalti non saranno autorizzati;
___ di non volere subappaltare;
24) di assumere la seguente posizione in merito all’ipotesi dell’“avvalimento”:
___ di voler avvalersi dell’avvalimento;
___ di non voler avvalersi dell’avvalimento
25) indica il numero di fax al quale vanno inviate le comunicazioni tra la stazione appaltante e l’impresa per l’eventuale richiesta di documentazione, etc: ……………………….
26) relativamente alla partecipazione quale Consorzio o Associazione:
___ in quanto Consorzio di cui all’art.34, comma 1, lett.b) e c), del D.Lgs.163/06 individua la se-guente impresa consorziata esecutrice dei lavori …………………………………….…………….
………………………………………………………………………………………………………...;
___ in quanto Associazione o Consorzio non ancora costituito, indica il concorrente al quale sarà conferito, in caso di aggiudicazione, mandato speciale di rappresentanza o funzioni di capogruppo …………………………………………………………..…………………. si impegna in caso di ag-giudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici relativa alle asso-ciazioni temporanee e consorzi;
27) di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs.n°196/03, che i dati personali raccolti sa-ranno trattati, con liceità e correttezza, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

……………………………………………                                 FIRMA

                                                              _____________________________________

N.B.: allegare fotocopia non autenticata di un documento di identità in corso di validità di ciascuno dei soggetti dichiaranti.
La dichiarazione di cui al punto c) deve essere resa anche dai soggetti previsti dall’art. 38, comma 1 lett. b) e c) del D.Lgs.163/2006.

MOD. 001

DICHIARAZIONE AI SENSI DEL PROTOCOLLO DI LEGALITÀ SOTTOSCRITTO TRA 
IL PREFETTO E IL PRESIDENTE DELLA PROVINCIA DI BRINDISI

Il/la sottoscritto/a ………………………………………………………………………... , nato a ………………………………………………………… e residente a …………......…..................... in via  …………….………………………………. in qualità di……………………………..………. dell’impresa…………….……………………… Iscritto/a al nr …………….…………………..… del Registro delle Imprese tenuto presso la Camera di Commercio di ……………………………….
beneficiaria di finanziamento/ affidataria di lavori o forniture nell'ambito …………………………...
 ……………………………………………………………..
DICHIARA
“che la stessa impresa non si trova in situazioni di controllo o di collegamento (formale e/o sostan-ziale) con altri concorrenti e che non si è accordata e non si accorderà con altre partecipanti alla gara".
SI IMPEGNA
1.	a denunciare alla Magistratura o agli organi di Polizia ed in ogni caso all'Amministrazione ag-giudicatrice ogni illecita richiesta di danaro, prestazione o altra utilità, ad essa formulata prima della gara o nel corso dell'esecuzione dei lavori, anche attraverso suoi agenti, rappresentanti o dipendenti, e comunque ogni illecita interferenza nelle procedure di aggiudicazione o nella fase di esecuzione dei lavori".
2.	a presentare, in caso di aggiudicazione, prima della stipula del contratto, un apposito docu-mento con il quale elencherà le imprese a cui saranno affidati subappalti e noli, nonché dei titolari di contratti derivati e subcontratti, comunque denominati, ed i relativi metodi di affidamento, e con-testualmente dichiarerà che i beneficiari di tali affidamenti non sono in alcun modo collegati diret-tamente o indirettamente alle imprese partecipanti alla gara – in forma singola o associata – ed è consapevole che, in caso contrario, tali subappalti o subaffidamenti non saranno consentiti”.
3.	a denunciare immediatamente alle forze di Polizia, dandone comunicazione alla stazione appal-tante, ogni tentativo di estorsione, intimidazione o condizionamento di natura criminale, in qua-lunque forma essa si manifesti, nei confronti dell’imprenditore, degli eventuali componenti la com-pagine sodale, o dei loro familiari (richiesta di tangenti, pressioni per indirizzare l’assunzione di personale o l’affidamento di lavorazioni, forniture, servizi o simili a determinate imprese, danneg-giamenti, furti di beni personali o in cantiere, ecc.) come da modello 002. 
Li… … …
IN FEDE
  						   __________________________

MOD. 002 

DICHIARAZIONE AI SENSI DEL PROTOCOLLO DI LEGALITÀ SOTTOSCRITTO TRA 
IL PREFETTO E IL PRESIDENTE DELLA PROVINCIA DI BRINDISI

 Il/la sottoscritto/a ………………………………………….., nato a ……………………..………… 
 il ……………… e residente a .............................……………. in. Via  …………… in qualità di……………………….. dell’impresa…………….………………………Iscritto/a al nr.... ... ... del Registro delle Imprese tenuto presso la Camera di Commercio di ……………………… , beneficiaria di finanziamento/ affidataria di lavori o forniture nell'ambito …………………………..
 ………………………………………………………………….
SI IMPEGNA
Secondo quanto previsto dall'art. 3 del Protocollo di Legalità sottoscritto presso l'Ufficio Terri-toriale del Governo di Brindisi il 18.01.2007, pena la sanzione prevista dall'ultimo comma del citato art. 3, a denunciare immediatamente alle Forze di Polizia, dandone contestuale comunicazione alla Stazione appaltante, ogni tentativo di estorsione, intimidazione o condizionamento di natura crimi-nale in qualunque forma esso si manifesti nei confronti dell'imprenditore, degli eventuali compo-nenti la compagine sociale o dei loro familiari, (richiesta di tangenti, pressioni per indirizzare l'as-sunzione di personale o l'affidamento di lavorazioni, forniture, servizi o simili a determinate im-prese, danneggiamenti, furti di beni personali o in cantiere, ecc.).
DICHIARA
Di essere stato informato che la mancata osservanza dell'obbligo di denunciare ogni interferenza o illecita situazione comporterà l'applicazione delle sanzioni di cui all'art. 3 u.c. del "Protocollo di Legalità" .

Lì………………………………
IN FEDE
_____________________________