Bollo 
di € 16,00

ALLEGATO 1

ISTANZA DI AMMISSIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (in bollo)
 La dichiarazione sostitutiva di cui al presente modello deve essere compilata e sottoscritta dal legale rappresentante in caso di concorrente singolo. Nel caso di concorrenti costituiti da imprese associate o da associarsi la seguente dichiarazione deve essere prodotta da ciascun concorrente che costituisce o che costituirà il raggruppamento temporaneo di imprese di cui all'art. 34, comma 1, lett. d). 

Spett.le Provincia di Brindisi 
Via De Leo, 3
72100 – BRINDISI 

 
 
OGGETTO: ISTANZA PER PARTECIPAZIONE A PROCEDURA PER L'AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI TESORERIA 01/01/2014-31/12/2018 (CINQUE ANNI) – LOTTO [CIG 5271069 ] 

 

Il sottoscritto ___________________________________________________________
nato a ____________________, il _____________, residente nel Comune di _________, Provincia _______________, Stato ______________, Via/Piazza __________________, 

in qualità di (barrare la casella che interessa) 
 rappresentante legale 
 procuratore 

della Ditta __________________________________________________, 
con sede nel Comune di __________________________, Provincia ________________, Stato__________________________, Via/Piazza ______________________________ con cod. fisc. n. _______________ e con partita I.V.A. n. ______________, telefono ___________________, fax _________________, ew-mail ___________________; 

Posizione INAIL ______________________________________________ 
Posizione INPS ______________________________________________ 
 
CHIEDE
 
•	di partecipare alla procedura in oggetto come (barrare la casella che interessa): 
 concorrente singolo; 
 capogruppo/mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese di cui alla lettera d) dell’art. 34, comma 1, del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.; 
 mandante di un raggruppamento temporaneo di imprese di cui alla lettera d) dell’art. 34, comma 1, del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.; 
 operatore economico, ai sensi dell'art. 3, comma 22, del D.Lgs. n. 163/2006, stabilito in altro Stato membro, costituito conformemente alla legislazione vigente nel proprio Paese, in particolare (specificare la tipologia dell'operatore economico) 
________________________________________________________
________________________________________________________
•	di essere ammesso alla PROCEDURA di cui all'oggetto; 

•	di ricevere dalla stazione appaltante ogni comunicazione attinente la procedura di gara in oggetto (compresa l'eventuale richiesta di cui all'art. 48 del D.Lgs. n. 163/2006) ai seguenti 
recapiti: 
 n. di fax __________________________________________________ 

 PEC (Posta Elettronica Certificata) _____________________________ 
 
E

Per i soli Raggruppamenti temporanei non ancora costituiti (art. 37, comma 8, del D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.) 

 

DICHIARA
 
•	che, ai sensi dell’art. 37 del D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i., la partecipazione alla gara sarà effettuata congiuntamente alle seguenti imprese / soggetti 
(indicare denominazione e sede legale) 
___________________________________________________________ 
___________________________________________________________ 
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

le quali si impegnano, ai sensi dell'art. 37, comma 8, del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i., in caso di aggiudicazione, a costituirsi in raggruppamento entro la data di stipula del contratto, ovvero nel caso di inizio del servizio anticipato entro la data di inizio della prestazione, conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza all'impresa qualificata come capogruppo, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti; 
 
•	che il tipo di raggruppamento che si intende costituire è il seguente: ____________________________________________________________________________________________________________________ 
 
•	che l'impresa mandataria e le mandanti, nonché le rispettive quote di partecipazione al raggruppamento saranno 
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
 
•	che, in caso di aggiudicazione, le prestazioni oggetto del presente appalto saranno suddivise fra le imprese del raggruppamento, sulla base delle percentuali corrispondenti alle rispettive quote di partecipazione al raggruppamento stesso, nel seguente modo: 
___________________________________________________________ 
___________________________________________________________
___________________________________________________________ 

•	che vengono assicurati i requisiti minimi relativi alla capacità tecnico–professionale nel seguente modo: 
___________________________________________________________ 
___________________________________________________________
___________________________________________________________ 
 
OPPURE

Per i soli Raggruppamenti temporanei già costituiti (art. 34 , comma 1, lett. d) del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.) 

DICHIARA

•	che la partecipazione alla gara sarà effettuata congiuntamente alle seguenti imprese/soggetti 
(indicare denominazione e sede legale) 
___________________________________________________________ 
___________________________________________________________ 
___________________________________________________________

come da contratto di mandato collettivo speciale e dalla procura di cui all'atto pubblico in data _______________________ n. ________ di repertorio ricevuto dal Dott. ________________ o da scrittura privata autenticata registrata a _______________ il _____________ al n. _____ 
•	che, in caso di aggiudicazione, le prestazioni oggetto del presente appalto saranno suddivise fra le imprese del raggruppamento, sulla base delle percentuali corrispondenti alle rispettive quote di partecipazione al raggruppamento stesso, nel seguente modo: ______________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________ 

che vengono assicurati i requisiti minimi relativi alla capacità tecnico–professionale nel seguente modo : 
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________ 

 
 
Data ________________ 							FIRMA 

 

 

 

 

 

 

 
___________________________________________________________
N.B.1: Se la domanda è firmata da un procuratore del legale rappresentante, allora deve essere allegata alla domanda la relativa procura. 

N.B.2: Alla domanda deve essere allegata fotocopia di documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario. In tale caso la firma non deve essere autenticata, ai sensi del DPR n. 445/2000 e s.m.i..

ALLEGATO 2/A

Da ricopiare su carta intestata della ditta o completare con timbro e firma della ditta

ATTESTAZIONE DI INESISTENZA DELLE CAUSE DI ESCLUSIONE DI CUI ALL’ART. 38 DEL D.LGS 163/2006 E S.M.I.

La dichiarazione sostitutiva, redatta ai sensi del DPR n. 445/2000 e s.m.i. deve essere prodotta dal legale rappresentante della ditta o dai rappresentanti legali di ciascuna ditta partecipante al Raggruppamento Temporaneo di Imprese, già costituiti o ancora da costituire. 
La dichiarazione può essere altresì prodotta dal procuratore del rappresentante legale, munito dell’apposita procura. 

Spett.le Provincia di Brindisi 
Via De Leo, 3
72100 – BRINDISI 

 
Il/La sottoscritto/a ____________________________________________
nato/a in _______________________________________il ___________ 
residente in ____________________________ Via _____________________________ n. ______ in qualità di ___________
della Impresa (Ragione Sociale o Denominazione Sociale) ____________
_____________________________ con sede a ____________________
in Via _____________________________________________ n. ______
Codice Fiscale n. ___________________ e Partita IVA n. ____________
 
a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 76 del DPR. n. 445/2000 e s.m.i., sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi dell’art. 46 del medesimo DPR, sotto la propria personale responsabilità 
 
D I C H I A R A
 
1. di non trovarsi in nessuna situazione di esclusione prevista dall’art. 38 del D.Lgs. n.163/2006 e s.m.i.; 
2. di aver preso conoscenza di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sull’esecuzione del servizio e di aver ritenuto le condizioni stesse tali da consentire l’offerta; 
3. di accettare tutte le condizioni relative al servizio in oggetto e alla svolgimento della relativa 
gara, indicate nel bando di gara, nel disciplinare, nello schema di convenzione e relativi allegati; 
4. di applicare pienamente e integralmente ai propri addetti i contenuti economico – normativi della contrattazione nazionale del settore e dei contratti integrativi vigenti, con particolare riferimento al rispetto dei salari minimi contrattuali derivanti dalla stessa; 
5. di essere in regola con la normativa in tema di sicurezza per la tutela della vita e della salute dei lavoratori ai sensi del D. Lgs. 81/2008 ed in particolare di aver effettuato il censimento dei rischi, il relativo esame e la definizione delle conseguenti misure di sicurezza, inoltre che la propria organizzazione è adeguata per le prestazioni previste; 
6. (barrare la casella che interessa)
 di non essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383/2001;
OVVERO
 di essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383/2001, ma che il periodo di emersione si è concluso. 
 
7. di impegnarsi a mantenere valida e vincolante l’offerta per 180 (centottanta) giorni consecutivi a decorrere dalla data di scadenza del termine per la presentazione delle offerte; 
8. di acconsentire, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 196/2003, al trattamento dei dati personali per ogni esigenza connessa con l'espletamento della gara; 
9. di non partecipare alla gara in più di una raggruppamento temporaneo o soggetto di cui all’art. 34, comma 1, lettere d), del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., ovvero di non partecipare simultaneamente in forma individuale ed in raggruppamento temporaneo di imprese. 

 

 
Data ________________							 FIRMA 

 

 

___________________________________________________________ 
N.B.1: Se la dichiarazione è firmata da un procuratore del legale rappresentante, allora deve essere allegata alla domanda la relativa procura. 
N.B.2: Alla dichiarazione deve essere allegata fotocopia di documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario. In tale caso la firma non deve essere autenticata, ai sensi del DPR n. 445/2000 e s.m.i.. 

ALLEGATO 2/B

Da ricopiare su carta intestata della ditta o completare con timbro e firma della ditta

ATTESTAZIONE DI INESISTENZA DELLE CAUSE DI ESCLUSIONE DI
CUI ALL’ART. 38, COMMA 1, LETTERE B) E C) DEL D.LGS. 163/2006
 
La dichiarazione sostitutiva, redatta ai sensi del DPR n. 445/2000 e s.m.i.deve essere prodotta da parte di tutti i titolari, amministratori e direttori tecnici della ditta concorrente o delle ditte facenti parte del Raggruppamento Temporaneo di Imprese, già costituiti o non ancora costituiti. 

 
Spett.le Provincia di Brindisi 
Via De Leo, 3
72100 – BRINDISI 

 
 
OGGETTO: PROCEDURA PER L'AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI TESORERIA 01/01/2014-31/12/2018 (CINQUE ANNI) – LOTTO [CIG 5271069. ] 

 
 
Il sottoscritto ________________________________________________
codice fiscale n. ___________________________ nato il _____________ a __________________ in qualità di____________________dell’impresa ________________________ con sede in _________________in via ___________________________ n. _____ Cap._________ 
 
che partecipa alla procedura in oggetto, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate; 

DICHIARA
•	che nei propri confronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della Legge n. 1423/1956 o di una delle cause ostative previste dall’articolo 10 della Legge n. 575/1965; 
•	che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, 
non è stato emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; 
•	che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; 
•	(barrare la casella che interessa) 
 che nei propri confronti non sono state emesse sentenze di condanna con il beneficio della non menzione nei certificati del casellario giudiziale; 
OVVERO
 che nei propri confronti sono state emesse sentenze di condanna per le quali ha beneficiato della non menzione nei certificati del casellario giudiziale: 
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

 

Data ________________ 							FIRMA 

 

 

 

 

 

 
___________________________________________________________
N.B.: Alla dichiarazione deve essere allegata fotocopia di documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario. In tale caso la firma non deve essere autenticata, ai sensi del DPR n. 445/2000 e s.m.i..

ALLEGATO 2/C

Da ricopiare su carta intestata della ditta o completare con timbro della Ditta.
ATTESTAZIONE DA PARTE DEI SOGGETTI CESSATI DALLA CARICA NEL TRIENNIO ANTECEDENTE LA DATA DI PUBBLICAZIONE DEL BANDO DI GARA, L’INSESISTENZA DELLE CAUSE DI ESCLUSIONE DI CUI ALL’ART. 38, COMMA 1, LETTERA C) DEL D.LGS N. 163/2006 E S.M.I. 
 
La dichiarazione sostitutiva, redatta ai sensi del DPR n. 445/2000 e s.m.i. deve essere prodotta da parte di tutti i titolari, gli amministratori o i direttori tecnici, della ditta concorrente o delle ditte facenti parte del Raggruppamento Temporaneo di Imprese, già costituiti o non ancora costituiti, che hanno cessato la loro carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando. In alternativa alla presente allegato 2/C il concorrente può scegliere di produrre l’allegato 2/D, sottoscritto da parte del legale rappresentante del concorrente stesso. 

Spett.le Provincia di Brindisi 
Via De Leo, 3
72100 – BRINDISI 

OGGETTO: PROCEDURA PER L'AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI TESORERIA 01/01/2014-31/12/2018 (CINQUE ANNI) – LOTTO  [CIG 5271069. ] 

Il sottoscritto ________________________________________________
codice fiscale n. ___________________ nato il _________________ a ______________________ residente a ___________________________
cessato dalla carica di ___________________ in data ______________
che ricopriva nell’impresa l'incarico di _____________________________ 
con sede in __________________________, che partecipa alla PROCEDURA in oggetto, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate; 
 
DICHIARA
•	l’inesistenza nei propri confronti di una delle cause di esclusione contemplate all’art. 38, comma 1, lettera c), del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. e quindi: 
•	che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, non è stato emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; 
•	che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; 
•	(barrare la casella che interessa) 
 che nei propri confronti non sono state emesse sentenze di condanna con il beneficio della non menzione nei certificati del casellario giudiziale; 

OVVERO

 che nei propri confronti sono state emesse sentenze di condanna per le quali ha beneficiato della non menzione nei certificati del casellario giudiziale: 
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

 

 
 
Data ________________ 							FIRMA 

 

 

 

 

 
 
___________________________________________________________
N.B.: Alla dichiarazione deve essere allegata fotocopia di documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario. In tale caso la firma non deve essere autenticata, ai sensi del DPR n. 445/2000 e s.m.i.. 

ALLEGATO 2/D

Da ricopiare su carta intestata della ditta o completare con timbro della Ditta.
 
ATTESTAZIONE, DA PARTE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE DELL’IMPRESA CHE PARTECIPA ALLA GARA, DI INESISTENZA DELLE CAUSE DI ESCLUSIONE DI CUI ALL’ART. 38, COMMA 1, LETTERA C) DEL D.LGS. 163/2006 E S.M.I. IN CAPO AI SOGGETTI CESSATI DALLA CARICA NEL TRIENNIO ANTECEDENTE LA DATA DI PUBBLICAZIONE DEL BANDO DI GARA 
 
La dichiarazione deve essere resa dal legale rappresentante di ciascuna impresa che partecipa alla gara, anche in Raggruppamento Temporaneo di Imprese costituite o ancora da costituire, con riferimento ai soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara. 

 
 Spett.le Provincia di Brindisi 
Via De Leo, 3
72100 – BRINDISI 

OGGETTO: PROCEDURA PER L'AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI TESORERIA 01/01/2014-31/12/2018 (CINQUE ANNI) – LOTTO [CIG 5271069. ] 

Il sottoscritto_________________________________codice fiscale n. ______________________ nato il ___________________________a __
in qualità di legale rappresentante dell’impresa _____________________ 
con sede in _________________________________________________ 
che partecipa alla procedura in oggetto, i sensi degli articoli 46 e 47 del DPR n. 445/2000 e s.m.i., consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR n. 445/2000 e s.m.i., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate; 
 
DICHIARA

(barrare la casella che interessa) 
 
 che nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara sono cessati dalla carica i soggetti ______________________________ in relazione ai quali si attesta l’inesistenza di una delle cause di esclusione contemplate all’art. 38, comma 1, lettera c), del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.; 

OVVERO

 che nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non vi sono soggetti cessati dalla carica di titolare e direttore/i tecnico/i in caso di impresa individuale, socio e il/i direttore/i tecnico/i in caso di società in nome collettivo, i soci accomandatari e direttore/i tecnico/i in caso di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di potere di rappresentanza e direttore/i tecnico/i se si tratta di altro tipo di società o consorzio. 

 

 
Data ________________ 							FIRMA 

 

 

___________________________________________________________
N.B.: Alla dichiarazione deve essere allegata fotocopia di documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario. In tale caso la firma non deve essere autenticata, ai sensi del DPR n. 445/2000 e s.m.i..

ALLEGATO 3

Da ricopiare su carta intestata della ditta o completare con timbro della Ditta.
 
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ
 
La dichiarazione sostitutiva, redatta ai sensi del DPR n. 445/2000 e s.m.i. deve essere prodotta dal legale rappresentante della ditta o dai rappresentanti legali di ciascuna ditta partecipante al Raggruppamento Temporaneo di Imprese, già costituiti o ancora da costituire. 
La dichiarazione può essere altresì prodotta dal procuratore del rappresentante legale, munito dell’apposita procura. 

 
Il/La sottoscritto/a_____________________________________________
nato/a in _________________________________ il _________________
residente in _________________________________________________
Via _________________________________________ n. ____________
in qualità di _________________________________________________
della Impresa (Ragione Sociale o Denominazione Sociale) ____________
____________________________ con sede a ___________________ in Via _______________________________ n. _____ Codice Fiscale n. __________________________ e Partita IVA n. ____________________
a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 76 del DPR n. 445/2000, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi dell’art. 47 del medesimo DPR, sotto la propria personale responsabilità, 

DICHIARA

•	che il predetto soggetto è abilitato a svolgere attività di tesoreria comunale come previsto dall’art. 208 del D. Lgs 267/2000 e s.m.i.. A tal fine si allega alla presente dichiarazione copia autenticata dell’apposita autorizzazione/abilitazione; 
•	che il predetto soggetto è riuscito a conseguire un risultato della gestione operativa positivo per ciascuno degli ultimi tre esercizi finanziari approvati. A tal fine si allega alla presente dichiarazione copia degli ultimi tre bilanci ordinari approvati; 

Data ________________ 							FIRMA 

___________________________________________________________
N.B.1: Se la dichiarazione è firmata da un procuratore del legale rappresentante, allora deve essere allegata alla domanda la relativa procura. 
N.B.2: Alla dichiarazione deve essere allegata fotocopia di documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario. In tale caso la firma non deve essere autenticata, ai sensi del DPR n. 445/2000 e s.m.i

ALLEGATO 4

mod. dichiarazione piano di prevenzione della corruzione.

DICHIARAZIONE AI SENSI DEL PIANO DI PREVENZIONE DELLA CORRUZIONE DELLA PROVINCIA DI BRINDISI

OGGETTO: PROCEDURA PER L'AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI TESORERIA 01/01/2014-31/12/2018 (CINQUE ANNI) – LOTTO [CIG 5271069. ] 

Il/La sottoscritto/a ____________________________________ nato a _________________ il ________________ e residente in___________________ via ________________________
Iscritto/a al nr del registro delle Imprese tenuto presso la Camera di Commercio di ______________, concorrente alla procedura in oggetto, 

DICHIARA

di aver preso visione del “Piano di prevenzione della corruzione” della Provincia di Brindisi, adottato in conformità alla legge n. 190 del 06.11.2012 e approvato con atto del Commissario straordinario con i poteri del Consiglio provinciale n. 5 del 28.03.2013, pubblicato sul sito www.provincia.brindisi.it, nella sezione “trasparenza, valutazione e merito” e, ai sensi dell’art. 4 del citato Piano
S’IMPEGNA
a)	comunicare il proprio indirizzo e-mail e/o il proprio numero di telefono cellulare ove poter inviare messaggi-sms e/o e-mail;
b)	non offrire, accettare o richiedere somme di denaro o qualsiasi altra ricompensa vantaggio o beneficio, sia direttamente che indirettamente, tramite intermediari al fine del rilascio dell’autorizzazione, dell’abilitazione oppure concessione o al fine comunque, d’interferire con l’espletamento corretto della successiva attività o valutazione da parte dell’Amministrazione;
c)	denunciare immediatamente alle forze di Polizia ogni illecita richiesta di denaro o altra utilità ovvero offerta di protezione o estorsione di qualsiasi natura che venga avanzata nei confronti di propri rappresentanti o dipendenti, di familiari dell’imprenditore o di eventuali soggetti legai all’impresa da rapporti professionali;
d)	comunicare ogni variazione delle informazioni riportate nei certificati camerali concernenti la compagine sociale;
e)	richiedere le informazioni antimafia di cui agli artt. 82 e segg. Del D. Lgs n. 159/2011 per le imprese fornitrici ed appaltatrici con cui si stipulano, per l’esecuzione dei lavori o per la prestazione di servizi o forniture connessi al provvedimento autorizzativi oppure abilitativi oppure concessorio, contratti privati di importo superiore a € 100.000,00;
f)	autorizzare l’utilizzo dei propri dati personali ai fini istituzionali della Provincia;
g)	indicare eventuali relazioni di parentela o affinità sussistenti tra i titolari, gli amministratori, i soci e i dipendenti degli stessi soggetti e i dirigenti e i dipendenti dell’amministrazione.
DICHIARA
Di essere consapevole che, qualora si renderà responsabile della inosservanza di una delle predette clausole, l’Ente procederà all’esclusione dalla gara, sia alla rescissione del relativo contratto d’appalto.

Lì…………………………………..
IN FEDE

______________________________________________________________________
N.B.
La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.
La predetta dichiarazione deve essere resa da tutti i soggetti costituenti l’operatore economico concorrente.
Tutti i soggetti dichiaranti devono allegare copia fotostatica del documento di identità.

ALLEGATO 5

mod. dichiarazione protocollo di legalità.

DICHIARAZIONE AI SENSI DEL PROTOCOLLO DI LEGALITA’

OGGETTO: PROCEDURA PER L'AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI TESORERIA 01/01/2014-31/12/2018 (CINQUE ANNI) – LOTTO  [CIG 5271069. ] 

Il/La sottoscritto/a __________________________________________
nato a ___________________ il _________________ e residente in ____________________ via _________________________________
Iscritto/a al n. __________ del registro delle Imprese tenuto presso la Camera di Commercio di _______________, concorrente alla procedura in oggetto, 

DICHIARA
di non trovarsi in situazioni di controllo o di collegamento (formale e/o sostanziale) con altri concorrenti, ovvero pur trovandosi in situazioni di controllo o di collegamento (formale e/o sostanziale), non si è accordata e non si accorderà con altre partecipanti alla gara.
S’IMPEGNA
•	a denunciare alla Magistratura o agli organi di polizia ed in ogni caso all'Amministrazione aggiudicatrice ogni illecita richiesta di danaro, prestazione o altra utilità ad essa formulata prima della gara o nel corso dell'esecuzione dei lavori, anche attraverso suoi agenti, rappresentanti o dipendenti e comunque ogni illecita interferenza nelle procedure di aggiudicazione o nella fase di esecuzione dei lavori.
•	a denunciare immediatamente alle Forze di Polizia, secondo quanto previsto dall’art. 3 del Protocollo di Legalità sottoscritto presso l’Ufficio Territoriale del Governo di Brindisi il 18/01/2007, pena la sanzione prevista dall’ultimo comma del citato art. 3, dandone comunicazione alla stazione appaltante, ogni tentativo di estorsione, intimidazione o condizionamento di natura criminale in qualunque forma esso si manifesti nei confronti dell'imprenditore, degli eventuali componenti la compagine sociale o dei loro familiari (richiesta di tangenti; pressioni per indirizzare l'assunzione di personale o l'affidamento di lavorazioni, forniture, servizi o simili a determinate imprese; danneggiamenti; furti di beni personali o in cantiere, ecc.).

DICHIARA

•	di essere consapevole che, qualora si renderà responsabile della inosservanza di una delle predette clausole, sarà considerata di non gradimento per l’Ente che pertanto procederà sia all’esclusione dalla gara sia alla rescissione del relativo contratto d’appalto.

•	di essere stato informato che la mancata osservanza dell’obbligo di denunciare ogni interferenza o illecita situazione comporterà l’applicazione delle sanzioni di cui all’art. 3 u.c. del “Protocollo di Legalità”.

Lì ______________
IN FEDE

___________________________________________________________
N.B.
La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.
La predetta dichiarazione deve essere rese da tutti i soggetti costituente l’operatore economico concorrente.
Tutti i soggetti dichiaranti devono allegare copia fotostatica del documento di identità.

Bollo 
di € 16,00

ALLEGATO 6

DICHIARAZIONE RELATIVA ALL’OFFERTA TECNICO/ECONOMICA (in bollo)

Spett.le Provincia di Brindisi 
Via De Leo, 3
72100 – BRINDISI 

OGGETTO: PROCEDURA PER L'AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI TESORERIA 01/01/2014-31/12/2018 (CINQUE ANNI) – LOTTO [CIG 5271069. ] 

 

Il/La sottoscritto/a ___________________________________________
nato/a in _____________________________ il ___________________ 
residente in____________________.Via_________________________ 
n _______ Provincia ______________________, Stato _____________, 

in qualità di: 
 titolare 
 rappresentante legale 
 procuratore 

della Ditta __________________________ con sede nel Comune di ____
_____________________ Provincia __________ Stato______________ Via/Piazza ________________________ con cod. fisc. n. _________________________ e con partita IVA n. __________________
telefono ___________________, fax _________________; 
Posizione INAIL _____________________________________________ 
Posizione INPS _____________________________________________

che partecipa alla gara in oggetto come 
 concorrente singolo;
 capogruppo/mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese di cui alla lettera d) dell’art. 34, comma 1, del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. 
 mandante di un raggruppamento temporaneo di imprese di cui alla lettera d) dell’art. 34, comma 1, del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. 
 operatore economico, ai sensi dell'art. 3, comma 22, del D.Lgs. n. 163/2006, stabilito in altro Stato membro, costituito conformemente alla legislazione vigente nel proprio Paese, in particolare (specificare la tipologia dell'operatore economico) 

In caso di partecipazione come R.T.I. non ancora costituito, la parte di cui sopra dovrà essere ripetuta per ciascun partecipante 

PRESENTA LA SEGUENTE OFFERTA TECNICO/ECONOMICA
 
La seguente griglia nella sua composizione totalizza punteggio 100

PARAMETRI OFFERTA TECNICO/ECONOMICA

N.	
Parametri	
Offerta	Punteggio massimo

1	
TASSO DEBITORE PER L’ANTICIPAZIONE DI TESORERIA (art 16 della convenzione)
spread in aumento/diminuzione rispetto al tasso applicato dalla Banca Centrale Europea tempo per tempo vigente e senza applicazione di commissioni sul massimo scoperto, né di altre commissioni.

(MAX PUNTI 5)

PUNTI 5 all’offerta migliore

Alle altre offerte il punteggio verrà attribuito con l’applicazione della seguente formula:

OFFERTA MIGLIORE X 5/OFFERTA 

	

5

2	
TASSO CREDITORE (art.16 della convenzione)
Tasso di interesse attivo sulle giacenze di cassa di qualsiasi natura ammissibili per legge:
EUEURIBOR a tre mesi aumentato dello spread offerto. Il tasso offerto si intende senza commissioni aggiuntive.

(MAX PUNTI 15)

PUNTI 15 all’offerta migliore

Alle altre offerte il punteggio verrà attribuito con l’applicazione della seguente formula:

OFFERTA X 15/OFFERTA MIGLIORE

15	
3	Canone fisso annuale per il funzionamento del terminal Pos (art.21 della convenzione)

PUNTI 1 così attribuito:
- 1 punti in caso di offerta gratuita (assenza di canone)
- 0 punti in caso di offerta a titolo oneroso

1

4	Costi sul transato del POS relativamente a :
(art.21 della convenzione)

-Bancomat stessa banca e relative filiali € ………..
-Bancomat su altri istituti di credito 	€ ………..
-Postamat e Carte di Credito 	€ ………..

PUNTI 4 all’offerta migliore
Alle altre offerte il punteggio verrà attribuito con l’applicazione della seguente formula:

OFFERTA MIGLIORE X 4/OFFERTA

4	

5	
Commissioni a carico del beneficiario per rimborso spese su mandati della Provincia da estinguersi con bonifico bancario sullo stesso istituto del Tesoriere di qualsiasi filiale sul territorio nazionale:
(art.21 della convenzione)

(MAX PUNTI 5) 
€ 0,50  punti 5
€ 1,00  punti 4
€ 1,50  punti 3
€ 2,00  punti 2
€ 2,50  punti 1
oltre    punti 0

5	

6	Commissioni a carico del beneficiario per rimborso spese su mandati della Provincia da estinguersi con bonifico bancario su altri istituti bancari (art.21 della convenzione)
(MAX PUNTI 5)
€ 1,00  punti 5
€ 2,00  punti 4
€ 3,00  punti 3
€ 4,00  punti 2
€ 5,00  punti 1
oltre   punti   0

5	
7	Sponsorizzazioni per interventi nel campo sociale, sportivo, culturale con assoluta discrezionalità di scelta della Provincia (art.21 della convenzione)

(MAX PUNTI 5)
L’entità deve essere espressa in valore monetario. Il punteggio sarà attribuito proporzionalmente.
OFFERTA X 5/OFFERTA MIGLIORE

5	

8	
COSTO DEL SERVIZIO

MAX PUNTI 60

L’entità deve essere espressa in valore monetario in relazione ad una soglia massima ammissibile pari ad € 20.000,00 (art.19 della convenzione)

PUNTI 60 all’offerta del servizio a titolo gratuito.

Alle altre offerte verrà attribuito un punteggio a scalare di punti 3 dal punteggio massimo (60) ogni mille euro richiesti per il servizio.

60	
	TOTALE PUNTEGGIO	100	

Data ________________							FIRMA 

___________________________________________________________
NB1: Allegare fotocopia di documento di identità in corso di validità del sottoscrittore. In tale caso la firma non deve essere autenticata, ai sensi del DPR n. 445/2000 e s.m.i.. 
NB2: Allegare copia fotostatica della procura in caso di sottoscrizione di un procuratore fornito dei poteri necessari. 
NB3: In caso di presentazione di offerta congiunta (R.T.I.), l’offerta stessa deve essere sottoscritta anche da ciascuna delle Società partecipanti al Raggruppamento Temporaneo di Imprese.