Rev. 3 del 04.04.2017

Modulo per
Dirigenti

Richiesta di autorizzazione a svolgere incarichi extra istituzionali

Spett.le
Segretario Generale    
SEDE

Il/la sottoscritto/a …………………...……………………………… in qualità di dirigente della Provincia di Brindisi presso il Servizio …………………………………………………………….
Vista la Direttiva approvata con decreto del Presidente della Provincia n. 56 del 16.12.2014 che dichiaro di ben conoscere e di accettare integralmente

Chiede

L’autorizzazione a poter svolgere il seguente incarico:
Tipologia dell’incarico……………………………………………………………………………………………………………………
in quanto rientrante nelle previsioni del paragrafo III della citata Direttiva.
A tal fine ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000, consapevole delle conseguenze penali previste dall’art.76 del D.P.R. citato per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità, il sottoscritto dichiara:
Soggetto a favore del quale intende svolgere l’incarico…………………………………………………………
Codice Fiscale o Partita IVA soggetto conferente…….……………………………………………………….
Modalità di svolgimento ( indicare il tipo di rapporto con il committente)………………………
Data inizio prevista……………………………………………….data finale prevista………………………………..
Compenso : indicare se previsto o presunto o gratuito……………………………………………………..
Importo lordo complessivo del compenso…………………………………………………………………………….
Dichiara, altresì

In caso di conferimento di incarico da parte di amministrazione pubblica:
Le norme di legge in applicazione delle quali l’incarico è stato conferito o autorizzato………………………………………………………………………………………………………………………………….
Le ragioni del conferimento o dell’autorizzazione……………………………………………………………….
I criteri di scelta utilizzati dall’amministrazione………………………………………………………………..

Dichiara, inoltre

che l’incarico non rientra tra i compiti del Servizio di assegnazione ed ha carattere saltuario ed occasionale;
che non è a conoscenza di alcuna situazione di conflitto di interessi, ancorché potenziale, tra l’attività da svolgere e quella assegnata in qualità di pubblico dipendente;
che l’incarico sarà svolto fuori dall’orario di lavoro, senza utilizzare beni, mezzi ed attrezzature della Provincia di Brindisi;
che in ogni caso saranno assicurate prioritariamente tutte le attività di istituto anche a carattere eccezionale e straordinario, senza che l’incarico possa influire su tali attività;
che con il presente incarico per cui si chiede l’autorizzazione non sta svolgendo contemporaneamente più di due incarichi extra lavorativi.
L’osservanza, da parte del soggetto che eroga i compensi previsti, di darne comunicazione a questa Amministrazione secondo i termini e le modalità di cui all’art. 53, comma 11, del D. Lgs. 30.3.2001, n. 165.
Infine, autorizzo il trattamento dei dati personali, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 196/2003, anche con l’ausilio di strumenti informatici, esclusivamente ai fini del procedimento in oggetto ed in misura pertinente, non eccedente e strettamente necessaria al perseguimento delle funzioni istituzionali dell’Ente.

Data ……………………………………				Firma …………………………………..………….

DECISIONE DEL SEGRETARIO GENERALE
(art. 89 del Regolamento sull’ordinamento degli uffici e dei servizi)

Prot. n. ___________                                                     Brindisi, _______________

All’Ufficio Personale
Sede

Il Segretario Generale, in riferimento alla presente richiesta, verificata l’insussistenza di situazioni, anche potenziali, di conflitto di interessi

Autorizza
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Non autorizza per la seguente motivazione
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…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Data ……………………………            			           Il Segretario Generale

                                                                     _______________________________