Rev. 3 del 04.04.2017
Modulo per
Dipendenti categorie A-B-C-D-

Richiesta di autorizzazione a svolgere incarichi extra istituzionali

Spett.le
Dirigente del Settore
Gestione e Valorizzazione  Risorse Umane
SEDE

Il/la sottoscritto/a ………………………………………. in qualità di dipendente della Provincia di Brindisi presso il Servizio …………………………………………..Cat………… Profilo Professionale di …………..……………………………………………………………..
Vista la Direttiva approvata con decreto del Presidente della Provincia n. 56 del 16.12.2014 che dichiaro di ben conoscere e di accettare integralmente

Chiede

L’autorizzazione a poter svolgere il seguente incarico:
Tipologia dell’incarico“…………………………………………………………………………………………………………….”
in quanto rientrante nelle previsioni del paragrafo III della citata Direttiva.
A tal fine ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000, consapevole delle conseguenze penali previste dall’art. 76 del D.P.R. citato per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità, il sottoscritto dichiara:
Soggetto a favore del quale intende svolgere l’incarico……………………………………………………….
Codice Fiscale o Partita IVA soggetto conferente……………………………………………………………….
Modalità di svolgimento (indicare il tipo di rapporto con il committente)………………………………………………………………………………
Data inizio prevista………………………  ….data finale prevista…………………………
Compenso : indicare se previsto o presunto o gratuito………………………………………………………
Importo lordo complessivo del compenso……………………………………………………………………………

Dichiara, altresì

In caso di conferimento di incarico da parte di amministrazione pubblica:
Le norme di legge in applicazione delle quali l’incarico è stato conferito o autorizzato……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Le ragioni del conferimento o dell’autorizzazione…………………………………………………….…………..;
I criteri di scelta utilizzati dall’amministrazione………………………………………………………………….

Dichiara, inoltre

che l’incarico non rientra tra i compiti del Servizio di assegnazione ed ha carattere saltuario ed occasionale;
che non è a conoscenza di alcuna situazione di conflitto di interessi, ancorché potenziale, tra l’attività da svolgere e quella assegnata in qualità di pubblico dipendente;
che l’incarico sarà svolto fuori dall’orario di lavoro, senza utilizzare beni, mezzi ed attrezzature della Provincia di Brindisi;
che in ogni caso saranno assicurate prioritariamente tutte le attività di istituto anche a carattere eccezionale e straordinario, senza che l’incarico possa influire su tali attività;
che con il presente incarico per cui si chiede l’autorizzazione non sta svolgendo contemporaneamente più di due incarichi extra lavorativi.
L’osservanza, da parte del soggetto che eroga i compensi previsti, di darne comunicazione a questa Amministrazione secondo i termini e le modalità di cui all’art. 53, comma 11, del D. Lgs. 30.3.2001, n. 165.
Infine, autorizzo il trattamento dei dati personali, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 196/2003, anche con l’ausilio di strumenti informatici, esclusivamente ai fini del procedimento in oggetto ed in misura pertinente, non eccedente e strettamente necessaria al perseguimento delle funzioni istituzionali dell’Ente.

Data ……………………………………				Firma …………………………………..………….

PARERE DEL DIRIGENTE RESPONSABILE DEL SERVIZIO
( art. 89 del Regolamento sull’ordinamento degli uffici e dei servizi )

In riferimento alla richiesta, tenuto conto delle attività assegnate al dipendente, ravvisata l’insussistenza di situazioni, anche potenziali, di conflitto di interessi, si esprime il seguente parere motivato ( motivare, indicando eventuali condizioni – es. orario, durata, ecc.)

Favorevole
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Contrario
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Data ……………………………             Firma del Dirigente del Servizio__________________

DECISIONE DEL DIRIGENTE DEL SETTORE GESTIONE E VALORIZZAZIONE RISORSE UMANE
( art. 89 del Regolamento sull’ordinamento degli uffici e dei servizi)

Il Dirigente del Settore Gestione e Valorizzazione Risorse Umane, in riferimento alla presente richiesta, verificata l’insussistenza di situazioni, anche potenziali, di conflitto di interessi

Autorizza
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Non autorizza per la seguente motivazione
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Data ……………………………            			            Il Dirigente del Settore Gestione e 
                                         Valorizzazione Risorse Umane
                                                                     _______________________________