marca
da bollo

€. 16,00

                                                                                                                                              

PROVINCIA DI BRINDISI
AREA 2 – SERVIZI FINANZIARI
SETTORE PATRIMONIO

provincia@pec.provincia.brindisi.it

Richiesta di autorizzazione 

Il Sig. ________________________________________________ nato a ______________________________
il  ______________ residente in _________________________ via __________________________________
____________n°_________  cap ____________ codice fiscale  
tel:_____________________________
Contatti cui inviare tutte le successive comunicazioni (campo obbligatorio)
Email______________________________________ pec ___________________________________________
								(obbligatorio per le ditte)
Legale Rappresentante della __________________________________________________________________
con sede in ______________________________ via ____________________________________ n° _______
cap ____________ codice fiscale o partita iva   

Attività esercitata:___________________________________________________________________________

C H I E D E
l’autorizzazione ad eseguire i lavori per la realizzazione di (specificare):_______________________________ 
		 									
sulla S.P. n° __________/ _______________________________________ Cat.___ dal km. ______________al km. _______________ posizione georeferenziata _________________________________________________ 
A tal fine dichiara che i lavori consisteranno in:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
La predetta richiesta di autorizzazione è collegata a (crociare la/e tipologia/e interessate):
•	immobili adibiti a prima abitazione; 
•	immobili adibiti ad abitazione non principale; 
•	accesso a servizio esclusivamente di fondi agricoli; 
•	immobili adibiti ad attività agricole; 
•	immobili adibiti ad attività commerciale, industriale, terziario; 
•	immobili adibiti ad attività artigianali; 
•	occupazioni non collegate a specifico immobile 
•	Altro (specificare) _________________________ 

DICHARA INOLTRE, sotto la propria personale responsabilità, che:

1.	di essere:  proprietario  locatario  altro (specificare) _______________________________ dell’immobile cui è collegata la richiesta di autorizzazione;

2.	l’immobile di cui  al punto 1. è catastalmente riportato al:  NCEU   NCT:

Fg. n. ____________ P.lla ____________ sub _________ Comune di __________________________

3.	In caso di autorizzazione che deve essere preceduta da lavori con relativa occupazione temporanea di suolo pubblico, indicare:
•	giorni impiegati ____________ mq occupati per singolo giorno ______________

4.	di accettare senza riserve tutte le disposizioni contenute nel Regolamento per l’applicazione del canone patrimoniale unico di concessione e autorizzazione, (Delibera di Consiglio Provinciale n. 30 del 28/12/2020), la determinazione della tariffa del Canone Unico, Decreto del Presidente n. 8 del 18/02/2021);

5.	di impegnarsi sin d’ora all’osservanza di tutte le disposizioni in vigore in materia, nonché delle ulteriori prescrizioni che la Provincia di volta in volta intendesse prescrivere per la tutela del pubblico transito e demanio stradale, nonché a versare eventuali cauzioni necessarie per la specifica occupazione;

____________________________ lì ________________          		Firma __________________________________

Allegati:
1) Disegni comprendenti:
a)	corografia in scala 1:10.000 o 1:5.000;
b)	stralcio planimetrico della zona in scala 1:2.000 compreso in un raggio di ml. 200 nel quale dovranno essere indicati la progressiva Km.ca stradale ed i numeri di mappa nonché le particelle degli immobili interessati dalla concessione;
c)	pianta in scala 1:500 del tratto di strada provinciale interessato con l’indicazione delle opere da eseguire e quelle esistenti;
d)	sezione trasversale in scala 1:100 delle opere da eseguire estesa a tutta la proprietà stradale e parte della proprietà privata in corrispondenza dell’attraversamento o dell’accesso;
2) Fotografie con tre angolazioni differenti;
3) Relazione tecnica redatta da un tecnico abilitato;
4) Copia documento di identità; 
5) Versamento di € 150,00 con causale “spese di istruttoria e sopralluoghi” da effettuarsi a mezzo PagoPA, tramite l’apposito link presente sulla home page del sito della Provincia di Brindisi (www.provincia.brindisi.it)(*)
	
(*) I passaggi della procedura suddetta sono i seguenti: 
1.      cliccare su “Servizi on line”; 
2.      cliccare su “Pagamenti on line e Pago PA”;
3.     scegliere dall’elenco intitolato “pagamenti spontanei disponibili” la voce corrispondente al motivo del pagamento cliccando: “Spese istruttoria canone unico”
N.B.:	Completare in ogni sua parte il presente modello di domanda.