DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
(esente da imposta di bollo e autenticazione)

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________ nato/a __________________________________________ (___) il _____________ residente a ____________________ Via ___________________________________ n. ___ in qualità di _________________________________________________________________

consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi, a richiesta della Provincia di Brindisi

DICHIARA
sotto la propria personale responsabilità

1.	di non aver riportato condanna a pena che comporti l’interdizione da una professione o da uffici della pubblica amministrazione o l’incapacità ad esercitare uffici direttivi presso qualsiasi impresa;
2.	che lo stesso non si trova in stato di fallimento e che per lo stesso non sussistono cause di divieto, di sospensione e di decadenza previste dalla normativa antimafia.
3.	che l’attività è iscritta alla Camera di Commercio, Industria e Artigianato di ……………………..con n°……………………. e che la Ditta è abilitata a svolgere l’attività di che trattasi  (in alternativa allegare certificato di iscrizione alla competente CCIAA).

Dichiaro di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13, del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, (Codice in materia di protezione dei dati personali), i dati personali contenuti nella presente dichiarazione potranno essere trattati, da parte della P.A. procedente, solamente ai fini dell’istruttoria per la quale sono stati richiesti, con i limiti stabiliti dal predetto Codice, dalla legge e dai regolamenti, fermo restando i diritti previsti dall’articolo 7 del Codice medesimo.
Data 	..../..../....
Il Gestore dell’Impianto/ Attività
(timbro e firma)
.....................................................