MARCA
DA
BOLLO
Secondo il
valore vigente

DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE
per la modifica di impianto con produzione di emissioni in atmosfera
 ai sensi del DLgs n°152/06 Parte Quinta
     Art. 269*                 Art. 269  e Art. 275*

Alla PROVINCIA DI BRINDISI
Servizio Ambiente
P.za Santa Teresa, 2 
72100 BRINDISI

Il Sottoscritto……………………………………… nato a …………………… il …………………………
C.F. ……………………………………… residente in comune di ……………………………………… in Via …………………………………………………………n°…………….., in qualità di gestore della Ditta/Ente………........................................................……………………………………………………………………… con sede legale in Comune di ........................................... (provincia di .................) Via ......................................……….......................... n. ........... CAP ............... 
ai sensi dell’art. 269, comma 8) del DLgs n° 152/06 

 CHIEDE L’AUTORIZZAZIONE PER LA MODIFICA SOSTANZIALE *

 COMUNICA LA MODIFICA NON SOSTANZIALE *

dell’ impianto
 …………………………………………………………………………………………..…………………….
…………………………………………………………………………………………………………………
con sede produttiva nel Comune di ......................................……………………….….... ( provincia di ........................),Via ......................................………………………………. n. .................. CAP .................... 
autorizzato alle emissioni in atmosfera con provvedimento……………………………………da ……………………………………………..
Si impegna inoltre a mettere a regime gli impianti entro la data indicata nella relazione tecnica. 

Si allega alla presente:
-	scheda informativa generale per l’inquinamento atmosferico compilata in ogni parte.(Allegato 1)
-	Dichiarazione sostitutiva resa nelle forme di legge a firma del legale rappresentante della ditta richiedente (vedi modello allegato).
-	copia dell’autorizzazione rilasciata ai sensi del DPR 203/88 o del D.Lgs 152/06
-	Documentazione tecnica come da Allegato 2.
-	Attestazione di Versamento come previsto dalla L.R. 17/2007;
-	………………………………

data, ………………………
      timbro e firma del gestore di impianto
...................................................................

*Barrare la casella interessata