MARCA
DA
BOLLO
Secondo il
valore vigente

DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE
per l’installazione di un nuovo impianto con produzione di  emissioni in atmosfera
 ai sensi del DLgs n°152/06 Parte Quinta
    Art. 269*                 Art. 269  e Art. 275*

Alla PROVINCIA DI BRINDISI
Servizio Ambiente
P.za Santa Teresa, 2 
72100 BRINDISI

Il Sottoscritto……………………………………… nato a ……………..……… il …………………………
C.F. ……………………………………… residente in comune di ……………………………………… in Via …………………………………………………………n°…………….., in qualità di gestore della Ditta/Ente….....................................................…………………………………………………………………con sede legale in Comune di ........................................... (provincia di .................) Via ......................................………...................... n. ........... CAP ............... ai sensi dell’art. 269, comma 2 del D.Lgs n. 152/06

CHIEDE L’AUTORIZZAZIONE

per le emissioni in atmosfera derivanti dall’attività di…………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………….. .....................................................................................................……………………………………………… che si intende svolgere nell’impianto da installare nel Comune di ........................................... ( provincia di ......................) Via .............................................……………n. .................. CAP .................... 
Si impegna inoltre a mettere a regime gli impianti entro la data indicata nella relazione tecnica.

Si allega alla presente:
-	scheda informativa generale per l’inquinamento atmosferico compilata in ogni parte.(Allegato 1)
-	Dichiarazione sostitutiva resa nelle forme di legge a firma del legale rappresentante della ditta richiedente (vedi modello allegato).
-	Attestazione di Versamento come previsto dalla L.R. 17/2007;
-	Documentazione tecnica come da Allegato 2.

data, ………………………

timbro e firma del gestore di impianto
...................................................................

*Barrare la casella interessata