MARCA
DA
BOLLO
Secondo il
valore vigente

DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE
per il trasferimento di impianto con produzione di emissioni in atmosfera in altra località
ai sensi del DLgs n°152/06 Parte Quinta
     Art. 269*                 Art. 269  e Art. 275*

Alla PROVINCIA DI BRINDISI
Servizio Ambiente
P.za Santa Teresa, 2 
72100 BRINDISI

Il Sottoscritto……………………………………… nato a ……………………… il …………………………
C.F. ……………………………………… residente in comune di ……………………………………… in Via …………………………………………………………n°…………….., in qualità di gestore della Ditta/Ente…........................................................…………………………………………………………………………… con sede legale in Comune di ........................................... (provincia di .................) Via ......................................……….......................... n. ........... CAP ............... 

CHIEDE L’AUTORIZZAZIONE

ai sensi dell’art. 269, comma 2) del D.Lgs n° 152/06 per le emissioni in atmosfera derivanti dall’attività di .....................................................................................................………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… svolta attualmente negli impianti ubicati in Comune di ……………………………. (provincia di ……………..) Via ...............................................n. .................. CAP .................... che si intende trasferire in Comune di ......................................………………... ( provincia di ......................) Via ............................................... n. .................. CAP .................... 
Si impegna inoltre a mettere a regime gli impianti entro la data indicata nella relazione tecnica.

Si allega alla presente:
-	Scheda informativa generale per l’inquinamento atmosferico compilata in ogni parte.(Allegato 1)
-	Dichiarazione sostitutiva resa nelle forme di legge a firma del legale rappresentante della ditta richiedente (vedi modello allegato).
-	Attestazione di Versamento come da L.R. 17/2007;
-	copia dell’autorizzazione rilasciata ai sensi del DPR 203/88 o del D.Lgs 152/06
-	Documentazione tecnica come da Allegato 2
-	……………………………..

data, ………………………

timbro e firma del gestore di impianto
...................................................................

* Barrare la casella interessata