ALLEGATO ALLA D.D. N. 1209  DEL 17.08.2011

P R O V I N C I A    DI    B R I N D I S I

ALLEGATO

SCHEMA DI DOMANDA
(da redigersi in carta semplice, possibilmente dattilografata o in stampatello)

								Al Sig. Presidente della Provincia
								Sig. Massimo FERRARESE
								Via A. De Leo, 3
								72100  -  B R I N D I S I

Il/La sottoscritto/a _______________________________________ (Cognome) (nome)

P R O P O N E

domanda di candidatura alla designazione a componente in seno al Consiglio di Amministrazione del Consorzio ASI Brindisi. 

A tal fine, presa visione del relativo Avviso, sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, N. 445

D I C H I A R A

(REQUISITI GENERALI):

-	di essere nato/a a _____________________________ (prov. ____) il ____________________ ;

-	di essere residente a _________________________________________________ (prov. ____) in via/piazza ________________________________________ n. _________ c.a.p. _________
telefono ________________________________ Codice fiscale n. ______________________ .

-	di indicare il seguente domicilio o recapito al quale l’Amministrazione dovrà inviare eventuali comunicazioni relative alla procedura:
_____________________________________________________________________________

(in caso di mandata dichiarazione le comunicazioni verranno inviate alla residenza dichiarata);

-	di essere in possesso del seguente titolo di studio: 
_____________________________________________________________________________
-	di essere in possesso del seguente titolo di studio universitario e/o post universitario:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

-	di essere in possesso dei requisiti per l’elezione a consigliere provinciale;

-	di essere in possesso di una comprovata e documentata esperienza amministrativa o imprenditoriale o professionale o di particolare capacità nella gestione di aziende, enti e società.

-	di non versare in nessuna delle cause di ineleggibilità ed incompatibilità riportate nell’Avviso Pubblico;

-	di non essere stato sottoposto a provvedimenti disciplinari irrogati o in corso di irrogazione, da parte di Ordini Professionali nel caso che il nominando o il designando sia iscritto presso i medesimi.

-	che gli stati, qualità personali e fatti indicati nel curriculum vitae allegato alla presente domanda corrispondono al vero.

ALLEGA: 

-	curriculum vitae formativo e professionale debitamente datato e sottoscritto, comprovante il possesso dei requisiti di capacità, competenza, esperienza e professionalità in campo giuridico e amministrativo correlati all’incarico da ricoprire;

-	fotocopia di un documento di identità dell’interessato valido;

-	dichiarazione di autorizzazione al trattamento dei dati ai sensi della vigente normativa sulla privacy.

__________________ lì, __________________

								In fede

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