Allegato A
Domanda di partecipazione

Provincia di Brindisi
Servizio Politiche Comunitarie
Via De Leo, 3
72100, BRINDISI

Il sottoscritto ………………………. nato a ………………………………. il ………………………………………………, residente a ………………………………………, Via …………………………………………………………………………………., Codice Fiscale ……………………………………., Partita IVA (eventuale) ………………………………………………….,
Tel. ……………………, Cellulare …………………… Email ………………………………………………………………………….,

CHIEDE

di essere ammesso a partecipare all’avviso pubblico per la selezione di un project manager/esperto senior nelle attività di acquisizione e management dei progetti di cooperazione territoriale europea.

A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 38, 46, 47 e 48 del D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali in caso di false dichiarazioni di cui all’art. 76 del citato D.P.R. 445/2000, quanto segue:

1	di essere nato a		Prov.	Il 		
2	di essere residente a		
	via		n.		
	codice fiscale 		
3	di essere cittadino italiano	
4	di essere cittadino del seguente Stato dell’Unione Europea 		
6	di godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza	
7	di non essere stato escluso dall’elettorato attivo né essere stato destituito o dispensato dall’impiego presso pubbliche amministrazioni, ovvero licenziato, per aver conseguito l’impiego stesso mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile 	
8	di non aver riportato condanne penali e non avere in corso procedimenti penali pendenti	
9	di non essere stato interdetto dai pubblici uffici in base a sentenza passata in giudicato	
10	di non avere contenziosi in corso con la Provincia di Brindisi	
11	di essere in possesso del seguente titolo di studio	
		
	rilasciato da		il 		
	con votazione 	
12	di avere una buona conoscenza della lingua inglese 	
13	di avere un’esperienza lavorativa di almeno cinque anni nell’acquisizione e management di progetti cofinanziati dall’Unione Europea per conto di enti/aziende pubbliche e/o soggetti privati.	
14	di esprime il proprio consenso al trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lgs. 196/2003 per l’espletamento della procedura selettiva e per l’eventuale affidamento dell’incarico. 	

Data …………………………………..				Firma _______________________________

Il sottoscritto si impegna altresì a comunicare l’eventuale variazione del proprio recapito, indicando di seguito il domicilio presso il quale intende ricevere le comunicazioni relative al presente avviso:

Via …………………………………………………….……… CAP ….……… Città ……………………………………. Prov. ……… 
Tel. ……………………………. Cell. …………………………………. e-mail …………….…………………………………………….

Si allega:
-	Curriculum formativo e professionale, debitamente sottoscritto, contenente apposita autocertificazione in forma dettagliata relativa agli elementi di valutazione di cui all’art. 5 dell’avviso pubblico (Allegato B);
-	Curriculum vitae in formato Europass;
-	Fotocopia di un documento di identità in corso di validità;
-	Altra documentazione (eventuale).

Data …………………………………..				Firma _______________________________