Al Sig. Dirigente Scolastico dell’I.I.S.S. “ Monticelli-Simone” Brindisi 
Il/la sottoscritto/a___________________________________ nato/a a ____________________________________ ( prov. __)	

il ____________  C. F.																	Partita IVA ___________________	

residente nel comune di _____________________________ ( prov. BR_ ) alla via/Piazza ______________________ civ   __	
n. telefono ______________ n. cell. __________________ e-mail _______________________________________________	
e si impegna a segnalare tempestivamente le variazioni che dovessero intervenire successivamente.	

PRESENTA
la propria Candidatura per partecipare al bando di selezione, attraverso valutazione comparativa dei curricula, per il reclutamento di esperti nelle Azioni PON 2010/2011 di seguito elencate:	

Titolo dell’Azione PON	Cod. Azione	Destinatari	N. ore	
	L’OLIMPO  DELLA MATEMATICA	C-4	Studenti triennio	30	
	LA FISICA CHE PASSIONE	C-4	Studenti  triennio	30	
	ECDL PASSAPORTO INFORMATICO	C-1	Studenti  biennio-triennio	50	
	RECITAR CANTANDO	C-1	Studenti  triennio	30	
	RECITAR CANTANDO	C-1	Studenti  triennio	20	
	IMPARIAMO CON L’OPERA	C-1	Studenti  triennio	40	
	IMPARIAMO CON L’OPERA	C-1	Studenti  triennio	40	
	IMPARIAMO CON L’OPERA	C-1	Studenti  triennio	20	
	ENGLISH AND ART	C-1	Studenti  triennio	50	
	PET	C-1	Studenti  triennio	50	

(*) contrassegnare il corso cui si intende partecipare. Compilare un modulo per ogni richiesta di partecipazione.

Le attività si svolgeranno in orario pomeridiano presso la sede centrale dell’Istituto, secondo il calendario stilato dal Gruppo Operativo di Piano, indicativamente nel periodo compreso tra Gennaio 2011 e Agosto/Dicembre 2011.	

Dichiara, inoltre, sotto personale responsabilità, di:
•	di essere cittadino italiano o di cittadinanza ________________________________________________________________;
•	di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di __________________________________________________________ ;
•	di essere in regime di godimento dei diritti politici nello stato di appartenenza;
•	di non aver riportato condanne penali;
•	di non avere procedimenti penali in corso e di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;
•	essere in possesso del seguente titolo di studio: _____________________________________________________________ ;
•	di non essere stato escluso dall’elettorato politico attivo, destituito o dispensato da un impiego presso una pubblica amministrazione per persistente insufficiente rendimento;
•	di non essere stato dichiarato decaduto da un impiego statale ai sensi dell’art. 127, primo comma, lett. d), delle disposizioni concernenti lo Statuto degli impiegati civili dello Stato, approvato con D.P.R. 10.01.1957 n° 3;
•	di aver preso visione del bando e di essere a conoscenza e di accettare tutte le prescrizioni e condizioni previste dal medesimo;
•	di essere stato informato che le graduatorie degli esperti saranno stilate dal Gruppo Operativo di Piano;
•	di assumere l’impegno ad eseguire tutte le attività di competenze dell’esperto compresa la gestione on-line del progetto;
•	di garantire la propria disponibilità ad adattarsi al calendario che sarà definito da Gruppo Operativo di Piano;	

Il/La sottoscritto/a ________________________________________ autorizza l’istituto al trattamento dei dati personali ai sensi del D.L.vo 196/2003 solo per i fini istituzionali e consentiti dalla legge.	

Allega alla presente:
Curriculum vitae in formato europeo                                              .	                                                                                                         .	
Scheda di valutazione dei titoli compilata                                       .	                                                                                                         .	
                                                                                                         .	                                                                                                         .	

__________________________					___________________________________
                             data								firma leggibile

    
PIANO INTEGRATO 2011/12 - SCHEDA VALUTAZIONE DEI TITOLI DEGLI ESPERTI  
( C1 FSE 2011 – 1128 Pet )
( il candidato esperto dovrà compilare le colonne (1) e (2) ed allegare la presente tabella alla domanda )

					Colonna (1)

Riferimento alla pagina del curriculum	Colonna (2)
Assegnazione del punteggio a cura del candidato esperto	Colonna (3)

Riservato alla scuola	

Laurea	2  punti							

Possesso di titoli specifici afferenti alla tipologia dell’intervento:
Master (1 punto per attività)						

Pubblicazioni attinenti al settore di pertinenza:
1 pubblicazione	0,5  punti					
2 pubblicazioni	1  punto					
3 pubblicazioni	1,5  punti					
4 o più pubblicazioni	2  punti					

Esperienza di docenza universitaria nel settore di pertinenza:
	3  punti					

Esperienze di docenza in progetti Pon
Per ogni progetto finalizzato alla certificazione 	2 punti					
Per ogni progetto senza certificazione 	1  punto					

Esperienza di docenza in progetti pertinenti  gestiti da altri Enti pubblici( Scuola, Comune,Provincia,Regione.)
Per ogni progetto finalizzato alla certificazione 	2 punto					
Per ogni progetto senza  certificazione 	1 punto					

		PUNTEGGIO TOTALE			

     data									firma 

PIANO INTEGRATO 2011/12 - SCHEDA VALUTAZIONE DEI TITOLI DEGLI ESPERTI  
( C1 FSE 2011 – 1128 ECDL Passaporto Informatico )
( il candidato esperto dovrà compilare le colonne (1) e (2) ed allegare la presente tabella alla domanda )

					Colonna (1)

Riferimento alla pagina del curriculum	Colonna (2)
Assegnazione del punteggio a cura del candidato esperto	Colonna (3)

Riservato alla scuola	

Possesso di laurea: Tabella (1) vecchio ordinamento o specialistica - Tabella (2) triennale
voto fino a 90/110	1  punto		voto fino a 90/110	0,5  punti				
voto da 91/110 a 100/110	2  punti		voto da 91/110 a 100/110	1  punto				
voto da 101/110 a 105/110	3  punti		voto da 101/110 a 105/110	1,5  punti				
voto da 106/110 a 110/110	4  punti		voto da 106/110 a 110/110	2  punti				
voto 110 con lode	5  punti		voto 110 con lode	2,5  punti				
Possesso di titoli specifici afferenti alla tipologia dell’intervento:
Master/Dottorato di ricerca/Ulteriore laurea/ (1 punto per attività)						
Corsi di specializzazione/perfezionamento( 1 punto per corso). Stage attinenti le tematiche del progetto (1 punto per attività))						
Pubblicazioni attinenti al settore di pertinenza:
1 pubblicazione	0,5  punti					
2 pubblicazioni	1  punto					
3 pubblicazioni	1,5  punti					
4 o più pubblicazioni	2  punti					
Esperienza di docenza universitaria nel settore di pertinenza:
	3  punti					
Esperienze di docenza nel settore di pertinenza nelle scuole secondarie di 2° grado
fino a 2 anni inclusi	2  punti					
fino a 5 anni inclusi	4  punti					
fino a 10 anni inclusi	8 punti					
oltre 10 anni	15 punti					
Esperienze di docenza in progetti Pon
Per ogni progetto 	1  punto					
Esperienza di docenza in progetti pertinenti  gestiti da altri Enti pubblici( Scuole, Provincia,Regione.)
Per ogni esperienza  	1 punto					
Abilitazione all’insegnamento
Per ogni abilitazione	1 punto					
Esperienza come tutor,valutatore, facilitatore
Per ogni esperienza	0,5 punti					

		PUNTEGGIO TOTALE			

Data	firma

PIANO INTEGRATO 2011/12 - SCHEDA VALUTAZIONE DEI TITOLI DEGLI ESPERTI  
( C4 FSE 2011 – 296 La Fisica che passione! )
( il candidato esperto dovrà compilare le colonne (1) e (2) ed allegare la presente tabella alla domanda )

					Colonna (1)

Riferimento alla pagina del curriculum	Colonna (2)
Assegnazione del punteggio a cura del candidato esperto	Colonna (3)

Riservato alla scuola	

Possesso di laurea: Tabella (1) vecchio ordinamento o specialistica - Tabella (2) triennale
voto fino a 90/110	1  punto		voto fino a 90/110	0,5  punti				
voto da 91/110 a 100/110	2  punti		voto da 91/110 a 100/110	1  punto				
voto da 101/110 a 105/110	3  punti		voto da 101/110 a 105/110	1,5  punti				
voto da 106/110 a 110/110	4  punti		voto da 106/110 a 110/110	2  punti				
voto 110 con lode	5  punti		voto 110 con lode	2,5  punti				
Possesso di titoli specifici afferenti alla tipologia dell’intervento:
Master/Dottorato di ricerca/Ulteriore laurea/ (1 punto per attività)						
Corsi di specializzazione/perfezionamento( 1 punto per corso). Stage attinenti le tematiche del progetto (1 punto per attività))						
Pubblicazioni attinenti al settore di pertinenza:
1 pubblicazione	0,5  punti					
2 pubblicazioni	1  punto					
3 pubblicazioni	1,5  punti					
4 o più pubblicazioni	2  punti					
Esperienza di docenza universitaria nel settore di pertinenza:
	3  punti					
Esperienze di docenza nel settore di pertinenza nelle scuole secondarie di 2° grado
fino a 2 anni inclusi	2  punti					
fino a 5 anni inclusi	4  punti					
fino a 10 anni inclusi	8 punti					
oltre 10 anni	15 punti					
Esperienze di docenza in progetti Pon
Per ogni progetto 	1  punto					
Esperienza di docenza in progetti pertinenti  gestiti da altri Enti pubblici( Scuole, Provincia,Regione.)
Per ogni esperienza  	1 punto					
Abilitazione all’insegnamento
Per ogni abilitazione	1 punto					
Esperienza come tutor,valutatore, facilitatore
Per ogni esperienza	0,5 punti					

		PUNTEGGIO TOTALE			

Data		Firma

PIANO INTEGRATO 2011/12 - SCHEDA VALUTAZIONE DEI TITOLI DEGLI ESPERTI  
( C4 FSE 2011 – 296 L’Olimpo della matematica )
( il candidato esperto dovrà compilare le colonne (1) e (2) ed allegare la presente tabella alla domanda )

					Colonna (1)

Riferimento alla pagina del curriculum	Colonna (2)
Assegnazione del punteggio a cura del candidato esperto	Colonna (3)

Riservato alla scuola	

Possesso di laurea: Tabella (1) vecchio ordinamento o specialistica - Tabella (2) triennale
voto fino a 90/110	1  punto		voto fino a 90/110	0,5  punti				
voto da 91/110 a 100/110	2  punti		voto da 91/110 a 100/110	1  punto				
voto da 101/110 a 105/110	3  punti		voto da 101/110 a 105/110	1,5  punti				
voto da 106/110 a 110/110	4  punti		voto da 106/110 a 110/110	2  punti				
voto 110 con lode	5  punti		voto 110 con lode	2,5  punti				
Possesso di titoli specifici afferenti alla tipologia dell’intervento:
Master/Dottorato di ricerca/Ulteriore laurea/ (1 punto per attività)						
Corsi di specializzazione/perfezionamento( 1 punto per corso). Stage attinenti le tematiche del progetto (1 punto per attività))						
Pubblicazioni attinenti al settore di pertinenza:
1 pubblicazione	0,5  punti					
2 pubblicazioni	1  punto					
3 pubblicazioni	1,5  punti					
4 o più pubblicazioni	2  punti					
Esperienza di docenza universitaria nel settore di pertinenza:
	3  punti					
Esperienze di docenza nel settore di pertinenza nelle scuole secondarie di 2° grado
fino a 2 anni inclusi	2  punti					
fino a 5 anni inclusi	4  punti					
fino a 10 anni inclusi	8 punti					
oltre 10 anni	15 punti					
Esperienze di docenza in progetti Pon 
Per ogni progetto 	1  punto					
Esperienza di docenza in progetti pertinenti  gestiti da altri Enti pubblici( Scuole, Provincia,Regione.)
Per ogni esperienza  	1 punto					
Abilitazione all’insegnamento
Per ogni abilitazione	1 punto					
Esperienza come tutor,valutatore, facilitatore
Per ogni esperienza	0,5 punti					

		PUNTEGGIO TOTALE			

Data	Firma

PIANO INTEGRATO 2011/12 - SCHEDA VALUTAZIONE DEI TITOLI DEGLI ESPERTI  
( C1 FSE 2011 – 1128 English and art )
( il candidato esperto dovrà compilare le colonne (1) e (2) ed allegare la presente tabella alla domanda )

					Colonna (1)

Riferimento alla pagina del curriculum	Colonna (2)
Assegnazione del punteggio a cura del candidato esperto	Colonna (3)

Riservato alla scuola	
Possesso di laurea: Tabella (1) vecchio ordinamento o specialistica - Tabella (2) triennale

Laurea	2  punti							

Possesso di titoli specifici afferenti alla tipologia dell’intervento:
Master (1 punto per attività)						

Pubblicazioni attinenti al settore di pertinenza:
1 pubblicazione	0,5  punti					
2 pubblicazioni	1  punto					
3 pubblicazioni	1,5  punti					
4 o più pubblicazioni	2  punti					

Esperienza di docenza universitaria nel settore di pertinenza:
 	3  punti					

Esperienze di docenza in progetti Pon 
Per ogni progetto finalizzato alla certificazione 	2 punti					
Per ogni progetto senza certificazione 	1  punto					

Esperienza di docenza in progetti pertinenti  gestiti da altri Enti pubblici( Scuola, Comune,Provincia,Regione.)
Per ogni progetto finalizzato alla certificazione 	2 punto					
Per ogni progetto senza  certificazione 	1 punto					

		PUNTEGGIO TOTALE			

Data	Firma

PIANO INTEGRATO 2011/12 - SCHEDA VALUTAZIONE DEI TITOLI DEGLI ESPERTI  
( C1 FSE 2011 – 1128 Impariamo con l’opera )
Esperto regista , direttore d’orchestra,insegnante musicale
( il candidato esperto dovrà compilare le colonne (1) e (2) ed allegare la presente tabella alla domanda )

					Colonna (1)

Riferimento alla pagina del curriculum	Colonna (2)
Assegnazione del punteggio a cura del candidato esperto	Colonna (3)

Riservato alla scuola	
Diploma conservatorio(p.2)								
Diploma accademico di regista (p.2)								

Possesso di titoli specifici afferenti alla tipologia dell’intervento:
Master/						
Corsi di specializzazione/perfezionamento( 1 punto per corso). Stage attinenti le tematiche del progetto (1 punto per attività))						
Laurea	Vecchio ordinamento	Nuovo ordinamento				
voto da 91/110 a 100/110	2  punti	1  punto				
      voto da 101/110 a 105/110	3  punti	1,5  punti				
      voto da 106/110 a 110/110	4  punti	2  punti				
      voto 110 con lode	5  punti	2,5  punti				

Pubblicazioni attinenti al settore di pertinenza:
1 pubblicazione	0,5  punti					
2 pubblicazioni	1  punto					
3 pubblicazioni	1,5  punti					
4 o più pubblicazioni	2  punti					
Esperienza di docenza universitaria nel settore di pertinenza:
	3  punti					
Esperienze di docenza nel settore di pertinenza nelle scuole secondarie di 1° e 2° grado
Insegnamento strumento musicale	2  punti per attività					
Insegnamento tecniche compositorie	3  punti per attività					
Direzione musicale	4 punti per attività					
						
Esperienze di docenza in progetti Pon 
Per ogni progetto 	1  punto					
Esperienza di docenza in progetti pertinenti  gestiti da altri Enti pubblici( Scuole, Provincia,Regione.anche Stati esteri)
Per ogni esperienza  	1 punto					
Abilitazione all’insegnamento
Per ogni abilitazione	1 punto					
Esperienza come tutor,valutatore, facilitatore
Per ogni esperienza	0,5 punti					

		PUNTEGGIO TOTALE			
Data	firma

PIANO INTEGRATO 2011/12 - SCHEDA VALUTAZIONE DEI TITOLI DEGLI ESPERTI  
( C1 FSE 2011 – 1128 Recitar cantando )
Esperto competenze linguistiche
( il candidato esperto dovrà compilare le colonne (1) e (2) ed allegare la presente tabella alla domanda )

					Colonna (1)

Riferimento alla pagina del curriculum	Colonna (2)
Assegnazione del punteggio a cura del candidato esperto	Colonna (3)

Riservato alla scuola	

Possesso di laurea: Tabella (1) vecchio ordinamento o specialistica - Tabella (2) triennale
voto fino a 90/110	1  punto		voto fino a 90/110	0,5  punti				
voto da 91/110 a 100/110	2  punti		voto da 91/110 a 100/110	1  punto				
voto da 101/110 a 105/110	3  punti		voto da 101/110 a 105/110	1,5  punti				
voto da 106/110 a 110/110	4  punti		voto da 106/110 a 110/110	2  punti				
voto 110 con lode	5  punti		voto 110 con lode	2,5  punti				
Possesso di titoli specifici afferenti alla tipologia dell’intervento:
Master/Dottorato di ricerca/Ulteriore laurea/ (1 punto per attività)						
Corsi di specializzazione/perfezionamento( 1 punto per corso). Stage attinenti le tematiche del progetto (1 punto per attività))						
Pubblicazioni attinenti al settore di pertinenza:
1 pubblicazione	0,5  punti					
2 pubblicazioni	1  punto					
3 pubblicazioni	1,5  punti					
4 o più pubblicazioni	2  punti					
Esperienza di docenza universitaria nel settore di pertinenza:
Complessivamente 	3  punti					
Esperienze di docenza nel settore di pertinenza nelle scuole secondarie di 2° grado
fino a 2 anni inclusi	2  punti					
fino a 5 anni inclusi	4  punti					
fino a 10 anni inclusi	8 punti					
oltre 10 anni	15 punti					
Esperienze di docenza in progetti Pon 
Per ogni progetto 	1  punto					
Esperienza di docenza in progetti pertinenti  gestiti da altri Enti pubblici( Scuole, Provincia,Regione.)
Per ogni esperienza  	1 punto					
Abilitazione all’insegnamento
Per ogni abilitazione	1 punto					
Esperienza come tutor,valutatore, facilitatore
Per ogni esperienza	0,5 punti					

		PUNTEGGIO TOTALE			

Data	firma

PIANO INTEGRATO 2011/12 - SCHEDA VALUTAZIONE DEI TITOLI DEGLI ESPERTI  
( C1 FSE 2011 – 1128 Recitar cantando )
Esperto regista

	
					Colonna (1)

Riferimento alla pagina del curriculum	Colonna (2)
Assegnazione del punteggio a cura del candidato esperto	Colonna (3)

Riservato alla scuola	
Diploma accademico di regista(p.2)								

Possesso di titoli specifici afferenti alla tipologia dell’intervento:
Master/						
Corsi di specializzazione/perfezionamento( 1 punto per corso). Stage attinenti le tematiche del progetto (1 punto per attività))						

Pubblicazioni attinenti al settore di pertinenza:
1 pubblicazione	0,5  punti					
2 pubblicazioni	1  punto					
3 pubblicazioni	1,5  punti					
4 o più pubblicazioni	2  punti					

Esperienza di docenza universitaria nel settore di pertinenza:
	3  punti					

Esperienze di docenza nel settore di pertinenza nelle scuole secondarie di 1° e 2° grado
Insegnamento 	2  punti per attività					

Esperienze di docenza in progetti Pon
Per ogni progetto 	1  punto					

Esperienza di docenza in progetti pertinenti  gestiti da altri Enti ( Scuole, Provincia,Regione, anche  Stati esteri.)
Per ogni esperienza  	1 punto					

Abilitazione all’insegnamento
Per ogni abilitazione	1 punto					
Esperienza come tutor,valutatore, facilitatore
Per ogni esperienza	0,5 punti					

		PUNTEGGIO TOTALE			

Data 	firma