Allegato A

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
Provincia di Brindisi
Servizio Culturale
Via De Leo, 3
72100 BRINDISI

Il sottoscritto……………………nato a………………………….il……………………………… residente…a…………………………………,Via………………………………………………, Codice Fiscale……………………………
Tel.……………………,Cellulare……………………Email…………………………………….., 

CHIEDE
di essere ammesso a partecipare alla selezione di n. 40 unità per il corso di Operatore  Tecnico di Beni Culturali “Storia del territorio, dei saperi e dei talenti della Provincia di Brindisi” approvato con determinazione Dirigenziale n. 1071 del 29.07.2011.
A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 38, 46, 47 e 48 del D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali in caso di false dichiarazioni di cui all’art. 76 del citato D.P.R. 445/2000, quanto segue:

1	di essere nato a		Prov.	Il 		
2	di essere residente a		
	via		n.		
	codice fiscale 		
3	di essere cittadino italiano	
4	di essere cittadino del seguente Stato dell’Unione Europea 		
6	di godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza	
7	di non essere stato escluso dall’elettorato attivo né essere stato destituito o dispensato dall’impiego presso pubbliche amministrazioni, ovvero licenziato, per aver conseguito l’impiego stesso mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile 	
8	di non aver riportato condanne penali e di avere/ non avere in corso procedimenti penali pendenti (in caso affermativo indicare i procedimenti penali in corso)	
9	di non essere stato interdetto dai pubblici uffici in base a sentenza passata in giudicato	
10	di non avere contenziosi in corso con la Provincia di Brindisi	
11	di essere in possesso del seguente titolo di studio	
		
	rilasciato da		il 		
	con votazione 	
12	di avere un’esperienza lavorativa di almeno ___ anni per conto di soggetti  pubblici e/o soggetti privati.	
14	di esprime il proprio consenso al trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lvo n. 196/2003 per l’espletamento della procedura selettiva e per l’eventuale affidamento dell’incarico. 	

Data …………………………………..			Firma _______________________________

Il sottoscritto si impegna altresì a comunicare l’eventuale variazione del proprio recapito, indicando di seguito il domicilio presso il quale intende ricevere le comunicazioni relative al presente avviso:

Via …………………………………………………….……… CAP ….……… Città ……………………………………. Prov. ……… 
Tel. ……………………………. Cell. …………………………………. e-mail …………….…………………………………………….

Si allega:
-	Curriculum formativo e professionale, debitamente sottoscritto;
-	Fotocopia di un documento di identità in corso di validità;
-	Altra documentazione (eventuale).

Data …………………………………..			Firma _______________________________