Mod. C

SCHEDA TECNICA-CURRICULUM PROFESSIONALE

I dati trasmessi saranno elaborati con criteri di riservatezza e per esclusivo uso del preposto servizio della Provincia di Brindisi.
Nella consapevolezza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, per ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, con la sottoscrizione alla presente scheda si assume ogni responsabilità sulla veridicità dei dati forniti.

* Nome  _______________________________ C.F. _________________________ P .IVA ____________________________________________
Indirizzo _______________________________________________________________________________________________________________

In possesso di Nulla Osta Segretezza														SI	NO
(art.17 comma 6 D.Lgs. 163/06)
Abilitazione a svolgere il ruolo di coordinatore in materia di sicurezza e salute in fase di progettazione e di esecuzione lavori 		SI	NO
(in caso di richiesta d’iscrizione per attività di collaudo)
Iscrizione all’Albo Regionale dei Collaudatori                                     								           SI          NO
(in caso di richiesta d’iscrizione per attività archeologiche)
Iscrizione alla competente Soprintendenza Archeologica 	                                                                                                                   SI	NO

Settore dell’attività professionale**

1.	opere civili					   8.		sicurezza di cantiere
2.	impianti tecnologici 				   9.		Operazioni topografiche, catastali -  Espropriazioni
3.	strutture						 10.		Geologia ed indagini geologiche
4.	immobili sottoposti a tutela ex dlgs 42/2004	 11.		Archeologia ed indagini archeologiche
5.	opere stradali e ponti 				 12.		Collaudi in materia di edilizia
6.	Opere ferroviarie                                                  13.                  Collaudi in materia di viabilità
7.	Ingegneria naturalistica e ambientale	                

Sintesi attività professionale***

N.SETTORE ATTIVITA’	OGGETTO	COMMITTENTE	IMPORTO LAVORI (base d’asta)	LIVELLO DI PROGETTAZIONE	DIREZIONE LAVORI	VARIANTI INTRODOTTE IN CORSO D’OPERA	COLLAUDO	
				Preliminare/Definitivo/Esecutivo	Si/No	Si/No	Si/No	

								

								

Data …………………………………………..					Firma ………………………………………………………..

(*)     del singolo progettista, dell’Associazione professionale, etc…………………..
(**)   barrare la casella di interesse e per la quale è stata svolta attività professionale
(***) elencare i progetti eseguiti nell’ultimo quinquennio, indicando il settore di attività