Mod. A
Alla Provincia di Brindisi
Servizio Tecnico e Pianificazione Territoriale
Via De Leo n. 3
  72100          BRINDISI

OGGETTO: domanda d’iscrizione nell’elenco dei professionisti per l’affidamento di servizi attinenti all’architettura ed all’ingegneria e altri servizi connessi d’importo inferiore a 100.000,00 euro, della Provincia di Brindisi.

Il sottoscritto ____________________________________________________________________
nato a _____________________________________________ il ___________________________
e residente a ___________________ __________________________________________________
in via/piazza ______________________________________________n. ______ c.a.p. __________
titolo di studio _______________________________ conseguito il ______________ voto _______
rilasciato da (Università/Scuola) _____________________________________________________
Codice Fiscale ______________________________ partita IVA ___________________________
Tel. ________________________________________Fax ________________________________
Indirizzo e-mail _________________________________ - p.e.c. ___________________________
iscritto all’Ordine/Collegio (se professionista singolo) _____________________________ della Prov. __________________________, n. iscrizione _________________ data ________________

da compilare solo in caso di professionisti associati, di società di professionisti, società di ingegneria, prestatori di servizi di ingegneri ed architettura, raggruppamenti temporanei, consorzi stabiliti di società di professionisti e di società di ingegneria, anche informa mista, ecc.
nella sua qualità di (es.rappresentante legale/socio/mandatario, etc __________________________
del raggruppamento, o società, o consorzio, ecc. ________________________________________
con sede in _______________________________________________c.a.p. __________________
via/piazza _________________________________________________n. ___________________
c.f. o p. I.V.A. ________________________________________
n. telefonico / fax ______________________________________
indirizzo e-mail _______________________________________
p.e.c. _______________________________________________
Iscritta alla C.C.I.A.A. di ________________________, al n. ________________ data ________________

CHIEDE

di essere inserito nell’elenco dei professionisti per l’affidamento di servizi attinenti all’architettura ed all’ingegneria e altri servizi connessi d’importo inferiore a 100.000,00 euro, della Provincia di Brindisi, per il seguente CAPO e relativi sezioni, come appresso indicato:
- CAPO ____ - Sezioni: ___________________
Si allega/no la/e prescritta/e dichiarazioni sostitutive ex artt. 46 e 47  del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, richiesta/e per l’iscrizione, e la scheda tecnica-curriculum professionale.

           FIRMA/E

N.B.
In caso di raggruppamento o consorzio non ancora costituito,  la domanda deve essere presentata e sottoscritta da tutti i soggetti che costituiranno il predetto raggruppamento o consorzio;  alla domanda, in alternativa all’autenticazione della sottoscrizione, deve essere allegata, a pena di esclusione, copia fotostatica di un documento di identità del/dei sottoscrittore/i.