ALLEGATO “B4” ALLA DETERMINAZIONE DIRIGENZIALE N.1167 DEL 10-08-2011

dichiarazione d’iscrizione in elenchi ufficiali di fornitori o prestatori di servizi
(Facoltativa)

SPETT.LE
PROVINCIA di BRINDISI
- Segreteria Generale -
Via De Leo n. 3, 
72100 BRINDISI

OGGETTO: Gestione e manutenzione degli impianti tecnologici e presidi antincendio degli immobili provinciali. ( C.I.G. 242087486A)

Il sottoscritto …………..………………………………………………………………………
nato il .……………………….. a …………..……………………………………...…………….
in qualità di ……………..………………………..………………………………………………
dell’impresa ……………..…………………………..…………………………………………...
con sede in …………….………………………… via ...………………………………………..
tel. ………………………………. fax n. ……………………………………………………….
codice fiscale n. ……………..……………………………..…………………………………….
partita IVA n.  …………………..……...……………………..…………………………………

ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445,  consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA

Che l’impresa concorrente è iscritta nei seguenti elenchi ufficiali di prestatori di servizi o di fornitori per servizi attinenti l’appalto (servizi di manutenzione e riparazione di impianti antincendio) e che le referenze che hanno permesso tale iscrizione e la relativa classificazione è la seguente:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
 
           FIRMA

N.B.
La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.
In caso di a.t.i. o consorzio, detta dichiarazione deve essere resa da tutti i soggetti componenti la medesima a.t.i o consorzio. 
Tutti i soggetti dichiaranti devono allegare copia fotostatica del documento di identità.