ALLEGATO “B2” ALLA DETERMINAZIONE DIRIGENZIALE N.1167 DEL 10-08-2011

dichiarazione idoneità professionale

SPETT.LE
PROVINCIA di BRINDISI
- Segreteria Generale -
Via De Leo n. 3, 
72100 BRINDISI

OGGETTO: Gestione e manutenzione degli impianti tecnologici e presidi antincendio degli immobili provinciali. ( C.I.G. 242087486A)

Il sottoscritto …………..…………………………………………………………………………
nato il .……………………….. a …………..……………………………………...…………….
in qualità di ……………..………………………..………………………………………………
dell’impresa ……………..…………………………..…………………………………………...
con sede in …………….………………………… via ...………………………………………..
tel. ………………………………. fax n. ……………………………………………………….
codice fiscale n. ……………..……………………………..…………………………………….
partita IVA n.  …………………..……...……………………..…………………………………

ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445,  consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA

a)	che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio Industria, Artigianato ed Agricoltura di ……………………….. per la seguente attività Servizio di manutenzione delle attrezzature antincendio e degli impianti tecnologici e manutenzione degli stessi, che i dati dell’iscrizione sono i seguenti (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):
•	numero di iscrizione …….………………………………………………
•	data di iscrizione ………………………………………………………..
•	durata della ditta/data termine ……………………………..……………
•	forma giuridica ……………………………..……………………………
•	titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari attuali e cessati dalla carica nell’ultimo triennio (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza) ……..………………………………….;

b)	il possesso dell’abilitazione ai sensi dell’art.3 del D. M. n.37/08  per gli impianti di cui alle seguenti lettere dell’art.1 c.2 (indicare le lettere e  relative descrizioni con l’indicazione di eventuali esclusioni – vedere punto 15.2 del bando) …………………..…………………….
	…………………………………………………………………………………………;
c)	di aver conseguito, negli ultimi tre esercizi finanziari, un fatturato globale dell’impresa, pari ad un importo complessivo non inferiore all’importo a base di gara e quindi ad € 188.000,00;
d)	di aver conseguito, negli ultimi tre esercizi finanziari, un fatturato relativo a servizi nel settore oggetto della gara (servizi di manutenzione e riparazione di impianti antincendio CPV 50413200-5) pari ad un importo complessivo non inferiore all’importo a base di gara e quindi ad € 188.000,00;

           FIRMA

N.B.
La dichiarazione deve essere corredata a pena di esclusione, da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.
In caso di a.t.i. o consorzio, detta dichiarazione deve essere resa da tutti i soggetti componenti la medesima a.t.i o consorzio. 
Tutti i soggetti dichiaranti devono allegare copia fotostatica del documento di identità.