BOLLO

Alla Provincia di Brindisi
Servizio Tecnico – Settore Edilizia Sismica
per il tramite dell’Ufficio Tecnico / Sportello Unico 
del Comune di __________________________

Il sottoscritto ______________________________ nato a _________________ (Prov. ___) il ___________, residente a ______________________ (Prov. ____) alla via ______________________, civ. ____ in qualità di committente dei lavori di ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
C H I E D E
•	l’attestato di avvenuto deposito ai sensi dell’art. 93 del D.P.R.380/2001; 
(per tutte le costruzioni)
e, inoltre,
•	l’autorizzazione per l’inizio dei lavori ai sensi dell’art. 90 del DPR.380/2001;
(solo se trattasi di sopraelevazioni)

Inoltre, il sottoscritto, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del medesimo D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, congiuntamente a tutti i soggetti sottoscrittori della presente, per quanto di competenza,
DICHIARA che: 
i lavori in questione appartengono alla classe _____ di cui al paragrafo 2.4.2 delle N.T.C. approvate con D.M. 17.01.2018;
•	il Progettista architettonico è ___________________________ con studio in _________________ alla via ________________________, civ. ____, PEC: __________________________;
•	il Progettista delle strutture gettate in opera è ____________________________ con studio in ________________ alla via ________________________, civ. ____, PEC:_______________________;
•	il Progettista delle strutture prefabbricate è ___________________________ con studio in ________________ alla via ________________________, civ. ____, PEC:_______________________;
•	il Direttore di produzione delle strutture  prefabbricate è _______________________________;
•	il Direttore dei Lavori architettonico è _____________________________ con studio in ________________ alla via ________________________, civ. ____, PEC:_______________________;
•	il Direttore dei Lavori per le strutture è _____________________________ con studio in ________________ alla via ________________________, civ. ____, PEC:_______________________;
•	il Direttore del montaggio delle opere prefabbricate è ________________________ con studio in ________________ alla via _______________________, civ. _____, PEC:_______________________;
•	la Relazione geologica è stata redatta dal Dott. Geol. ____________________________ con studio in __________________ alla via ______________________, civ. ____, PEC:_______________________;
•	l’Impresa esecutrice delle strutture gettate in opera è _________________________, con sede in __________________ alla via ______________________, civ. ____, PEC:_______________________;
•	l’Impresa esecutrice del montaggio delle strutture prefabbricate è _______________________, con sede in ____________________ alla via ________________________, civ. ____, PEC:______________________;
•	il Collaudatore è _________________________ con studio in ______________________ alla via ______________________, civ. ____, PEC:_________________________.

Il sottoscritto committente inoltre, Comunica che 
•	il produttore delle strutture prefabbricate è la Ditta __________________________ con sede in _______________________ alla via ______________________ civ. ____;
•	i solai saranno forniti dalla Ditta ____________________________________________________;
•	per qualsiasi comunicazione relativa al presente procedimento elegge a proprio domicilio il seguente indirizzo PEC:_____________________________________.

Data, ___________________________

Il committente
_______________________________
I tecnici individuati

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(timbro e firma)							  (timbro e firma)

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(timbro e firma)							  (timbro e firma)

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(timbro e firma)							  (timbro e firma)

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(timbro e firma)							  (timbro e firma)

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(timbro e firma)							  (timbro e firma)