MOD. D

PROVINCIA DI BRINDISI
UFFICIO TRASPORTI

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’ RESA AI SENSI DELL’ART. 47 DEL D.P.R. 28/12/2000 N. 445 IN CONFORMITA’ DELL’ART. 8 DEL D.P.R. 16/9/77 N. 783.

Il sottoscritto _____________________________________________________________________

nato il __________________ a ______________________________________ prov. ___________

residente in _____________________________ via ____________________________ n. _______

in qualità di _________________________________

della Ditta _______________________________________________________________________

con sede in _____________________ prov. ______ via ____________________________ n. ____

Consapevole delle responsabilità penali e degli effetti amministrativi derivanti dalla falsità in atti e dalle dichiarazioni mendaci (così come previsto dagli artt.75 e 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000) ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 47 del medesimo D.P.R. n. 445/2000

D I C H I A R A

1)	Che alla data della presente dichiarazione la suddetta ditta ha in disponibilità i seguenti veicoli muniti di licenza in conto proprio:

marca/tipo			         targa		 anno		p.c. kg.		         portata Kg.
_________________		_____________  	_____	          __________	       ___________
_________________		_____________	_____	          __________	       ___________
_________________		_____________	_____	          __________	       ___________
_________________		_____________	_____	          __________	      ____________
_________________		_____________	_____	         ___________	      ____________
continua elenco 1) con foglio allegato n. _____

2)	che a fronte della richiesta della Licenza di autotrasporto in conto proprio, per il/i veicolo/i di cui al punto 1) della presente, prevede, per i prossimi 12 mesi, un costo di esercizio di €. ___________________;

3)	che il personale conducente è il seguente:

cognome e nome			categ. Patente	

a) Titolare:	_________________________________	___________		
b) Soci:	_________________________________	___________		
		_________________________________	___________		
		_________________________________	___________		

c) Collab. Famil:_______________________________	___________		
d) Dipendenti:	_________________________________	___________		
		_________________________________	___________		
		_________________________________	___________		

4)  di avere posizione I.N.P.S. n.                         , e che l’importo complessivo dei versamenti effettuati nell’ultimo anno è di Euro                                 .

5)  di avere posizione I.N.A.I.L. n.                                , e che l’importo complessivo dei versamenti effettuati nell’ultimo anno è di Euro                                 .

EVENTUALI ALTRE DICHIARAZIONI
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Il/la sottoscritto/a dichiara di essere a conoscenza della responsabilità penale derivante da falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate prevista dall'articolo 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 nonché di andare incontro alla decadenza dai benefici eventualmente conseguiti a seguito dell'emanazione del provvedimento favorevole emanato sulla base della dichiarazione non veritiera come disposto dall'articolo 75 del suddetto D.P.R. 445/2000 e di essere consapevole che l'Amministrazione procederà ai controlli previsti dall'art. 71 del D.P.R. 445/2000.

_________________, lì____________
											FIRMA
										_____________________

(*) Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritta o inviata, insieme alla fotocopia di un documento di identità del dichiarante, resa conforme all’originale dallo stesso, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ ART. 13 DEL DECRETO LEGISLATIVO 30/06/2003, N. 196
“CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI”
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